CPR术后护理查房

1、ICU护理查房护理查房 EICU 李启年李启年 时间：时间：2015-04-152015-04-15 地点：地点：ICUICU病房病房 参加人员：全体参加人员：全体ICUICU护理人员护理人员 病人信息病人信息诊断1、心肺复苏术后2、复苏后综合征3、G4P1孕21+3周l床 号：5床l姓 名：朱斌l性 别：女l年 龄：39岁l住院号：201633病情介绍病情介绍l患者朱斌，女，39岁。因“突发呼吸困难伴意识丧失约五小时”于2015年04月03日经急诊收住入院。刻下：患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆2.5mm，光感钝，偶有四肢抽搐，气管插管接呼吸机辅助呼吸，保留导尿，尿液甚少，患者双下肢

2、稍肿，腹部膨隆，目前怀孕五个月。去甲肾上腺素组液体持续泵入维持血压。l既往史：既往体健，G4P1孕21+3周。中医辨证中医辨证l患者舌诊不能，脉微欲绝，当属祖国医学“厥脱病”范畴，证属“阴阳离绝证”。体格检查体格检查lT：不升 P ：116次/分 R：15次/分（机控） BP：152/100mmHg，SPO2 85%。l神志不清，发育正常，营养中等，平车推入病房。查体不合作 ，四肢肌力检查不配合，肌张力低，双侧足趾稍青紫，左下肢稍肿，右下肢正常，双侧巴氏征阳性。辅助检查辅助检查l凝血酶原时间 40.6s 活动度 14.20 国际标准化比值 3.26 部分凝血酶原时间 160.3s 凝血酶时间

3、90.6s D-D二聚体 0.943mg/L (04-04)l床边彩超示: 肝胆胰脾双肾:肝回声密集、胆壁粗厚。产科:宫内中孕（胎儿停止发育，胎头位置下移）因体位原因某些畸形显示不清。入院后治疗计划入院后治疗计划l中医治疗遵“急则治其标，标本兼治”之原则。l西医予呼吸机辅助呼吸、亚低温颅脑保护、脱水、营养脑神经、改善脑代谢、抗氧自由基、抗感染、化痰平喘、抑酸护胃、稳定内环境对症支持治疗。主要病情变化主要病情变化l04-03 16:00患者尿量甚少，遵医嘱予生理盐水250ml膀胱冲洗。l04-03 18:10遵医嘱予患者生理盐水46ml+肝素钠注射液1.25万u（2ml/h）静脉泵入。 l04-

4、03 19:00患者抽搐，遵医嘱予地西泮注射液5mg静推后，抽搐止。 l04-03 20:20医生予患者调节呼吸机参数CPAP+PSV模式，Fio280%，PS12cmH2o，PEEP5cmH2o。l04-03 20:35患者解黄褐色稀便，予其肛周皮肤清洗，肛门造瘘袋外用。 l04-03 20:45医生予患者在局麻下行右锁骨下静脉置管术，深12cm。l04-03 21:00测患者血压89/54mmHg，遵医嘱予患者5%GS47ml+去甲肾上腺素6mg（5ml/h）静脉泵入。 l04-04 00:28遵医嘱予患者停去甲肾上腺素泵入，予生理盐水32ml+多巴胺注射液180mg（8ml/h）静脉泵入

5、。 l04-04 00:40遵医嘱予患者生理盐水32ml+多巴酚丁胺注射液180mg（5ml/h）静脉泵入。主要病情变化主要病情变化l04-04 05:05患者Spo283%，医生予其调呼吸机参数Fio2100%。l04-04 06:40患者血压81/55mmHg，遵医嘱予其5%GS47ml+去甲肾上腺素6mg（5ml/h）静脉泵入。l04-04 08:00患者昏迷状态，GCS评分为3分。l04-04 10:00测患者体温37.7，予其冰袋物理降温。l04-04 10:05患者双眼及巩膜黄染，告知医生。l04-04 10:30患者阴道内见少量血性液体流出，遵医嘱继续观察。l04-04 13:4

6、0遵医嘱予患者生理盐水30ml+托拉塞米注射液100mg（2ml/h）静脉泵入。l04-05 17:45患者血压151/79mmHg，予停多巴胺组液泵入。l04-06 03:00测患者血糖3.9mmol/L，遵医嘱予其50%GS20ml静推。l04-06 05:00测患者血糖3.7mmol/L，遵医嘱予其50%GS40ml静推。主要病情变化主要病情变化l04-06 14:25医生予患者行清宫术，钳夹出死胎及胎膜组织，宫颈口松，宫颈内清出少量血块术中出血约20ml。 l04-06 16:10遵医嘱予患者输A型Rh（+）血浆425ml，密切观察。l04-06 18:30患者血浆已输完，未见不良反应

7、。 l04-07 13:24心电监护示患者心率40次/分，血氧饱和度及血压测不出，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推，并立即予其胸外心脏按压，观患者双侧瞳孔散大，对光反射消失。 l04-07 13:25医生予患者调节呼吸机参数：容量控制A/C，模式，Fio2100%，VT500ml，f16次/分，PEEP10cmH2o。l04-07 13:27遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。l04-07 13:30遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。 l04-07 13:32心电监护示患者心率143次/分，为房颤心律，血压106/71mmHg。主要病情变化主要病情变化l04-07 14:30患者双侧瞳孔等大等圆

8、，直径约2.5mm，对光反射消失。l04-07 15:30患者心律转为窦性。l04-08 03:19患者心率30次/分，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。l04-08 03:20遵医嘱予患者生理盐水45ml+肾上腺素5mg（10ml/h）静脉泵入。l04-08 03:23患者心率30次/分，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。l04-08 03:30患者心率110次/分。l04-08 06:30患者心率突然下降至30次/分，血氧饱和度及血压测不出，遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推，并立即予其胸外心脏按压。l04-08 06:33遵医嘱予其盐酸肾上腺素1mg静推。(每三分钟一次，直至恢复自主心跳)

9、l04-08 07:40患者心电图呈一条直线，予患者尸体料理。辅助检查辅助检查 2015-04-04 08:40凝血功能报告 项目项目结果结果参考值参考值项目项目结果结果参考值参考值凝血酶原时间32.7s10-14部分凝血酶原时间162.8s20-35活动度19.4075-150纤维蛋白原 国际标准化比值2.630.8-1.24凝血酶时间 辅助检查辅助检查l2015-04-04血常规部分检查报告 项目项目结果结果参考值参考值项目项目结果结果参考值参考值白细胞数28.42109/L4-10中性粒细胞26.50109/L 2-7中性粒细胞百分比93.3%50-70淋巴细胞数1.16109/L0.8

10、-4淋巴细胞百分比4.1%20-40单核细胞数0.72109/L0.12-0.8单核细胞百分比2.5%3-10红细胞4.091012 /L男:4.0-5.5 女:3.5-5.0嗜酸性粒细胞百分比0%0.5-5血红蛋白123g/L男:120-160女:110-150嗜碱性粒细胞百分比0.1%0-1血小板126.0109/L100-400目前主要治疗方案目前主要治疗方案l稳定血压、心率等生命体征l呼吸机辅助呼吸l抗感染、抗凝l营养脑神经、促醒l化痰、护胃护理诊断护理诊断l1、呼吸形态改变与 气管插管机械辅助通气有关l2、清理呼吸道无效与意识障碍，不能自主排痰有关l3、血压偏低与灌注不足有关l4、体

11、液过多尿量减少有关l5、腹泻与胃肠功能减退有关l6、自理能力丧失 与意识障碍有关l7、家属应对无效与患者病情危重，不能得到有效改善有关l8、潜在并发症： 有心跳呼吸骤停的危险护理目标护理目标l1、患者可以有效自主呼吸，可以脱机l2、患者能保持呼吸道通畅，可自行咳痰l3、升压药物可以减量或撤除，患者血压可以维持在正常范围l4、患者出入量达到平衡l5、患者腹泻得到缓解l6、患者可逐步恢复自理能力l7、患者病情得到改善，家属能主动配合治疗 l8、未发生心跳呼吸骤停护理措施护理措施l病室环境1、保持空气清新，定时开窗通风。2、保持适宜的温湿度。3、循环风消毒每日两次。4、严格限制人员出入。5、严格探视

12、制度。6、1：500含氯消毒剂拖地每日两次，床单元每日擦拭。护理措施护理措施l病情观察1、严密观察意识状态的改变，监测血压、心率的改变 。 2、严密观察呼吸机参数变化， 及时处理报警。3、严密观察两肺呼吸音、有无气促、呼吸困难等症状。4、严密观察痰液的性质、颜色及量的改变。5、定时监测体温，及时发现体温变化。6、准确记录24h出入量。7、严密观察患者皮下出血点的情况，并根据凝血功能的检查结果及时调整肝素的用量。 管道的护理管道的护理l气道的管理1、予患者床头抬高30度。2、保持气管插管通畅，妥善固定，防止脱落。3、严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有

13、效吸痰，按需吸痰。4、加强气道湿化：呼吸机湿化器温度控制在36左右，并予0.45%氯化钠注射液适时气道湿化。5、每班检测气囊压力：25-35cmH2O。6、及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水，以防流入患者气道。 管道的护理管道的护理l尿管的护理1、妥善固定，防止脱落。2、保持引流通畅，避免受压。3、每日会阴护理3次，每周更换尿袋，每两周更换尿管。4、尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。 5、观察尿液情况，准确记录。6、做好尿管和尿袋的各项标识。 管道的护理管道的护理l中心静脉置管的护理1、妥善固定、防止受压、脱落。2、严格执行无菌操作:穿刺部位常规每三天更换无菌敷贴,敷料污染时及时更换，输液前后消

14、毒 。3、导管置入体内的深度应交班:发现导管向外滑脱，切不可向内推入，应在新刻度处重新固定。4、注意穿刺局部皮肤情况:注意局部有无发红，肿胀，疑有感染及时拔除。5、保持管道通畅:输液前后均用生理盐水冲管 ,严防血栓形成。 每次输液前均应先抽回血，回血通畅时再注入液体，如发现回血不畅时，则不能强行注入，汇报医生做妥善处理。给药的护理给药的护理l1、严格执行查对制度，安全正确用药。l2、根据病情调节滴数，密切观察用药后反应。l3、应用血管活性药物的护理：使用微量泵控制速度。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的速度。从中心静脉输入。缩血管药和扩血管药在不同管路输入。采用专用通路输入。加

15、强对输注部位的观察，避免药液外渗。l4、抗凝药物的护理：严密观察患者痰液的颜色，皮肤出血点的情况以及患者凝血功能的检查结果，及时调整肝素的用量。l5、输血的护理：严格执行输血查对制度。输血时标识清楚、醒目。严密观察输血前后病情变化，及时记录。基础护理基础护理l1、体温升高和不升的护理：严密监测体温变化，以及时发现体温变化。严格执行无菌操作。体温过高时，遵医嘱予患者物理降温，如冰袋、退热贴等；体温不升时，予患者加盖棉被，调节病室温度，遵医嘱予电热毯保暖。 患者汗多时予及时擦干、更换衣物。l2、皮肤护理：患者NORTON评分15分，每周评分一次并采取相应的措施。予卧气垫床。每2小时翻身拍背一次。保

16、持床单元的清洁、干燥，每日温水擦浴3次。骨隆突处垫软枕、防压疮垫，必要时贴美皮康。 l3、生活护理：做好手卫生。口腔护理每4小时一次。 会阴护理3次/日，预防感染。 l4、腹泻的护理： 观察大便色、质、量和肛周皮肤情况，及时更换造瘘袋。l5、中医护理：遵医嘱与患者行耳穴埋籽（穴位：心、脑干、皮质下），注意定期更换王不留行籽。 心理护理心理护理l1、主动与患者家属沟通，及时反馈患者病情、治疗及护理，促其配合。l2、了解患者家庭情况，从情感和生活上给予帮助和支持。护理评价护理评价l04-08 07:40患者心电图呈一条直线，患者死亡，予患者尸体料理。相关知识相关知识l肺栓塞l稽留流产肺栓塞肺栓塞定

17、义：肺栓塞时以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞综合征、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，为肺栓塞中最常见的类型，通常所说的肺栓塞就是指肺血栓栓塞症。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉或盆腔静脉。临床表现临床表现 起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。l脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。l急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。 主要处理原则主要处理原则l1、本病

18、发病急，须做急救处理（1）绝对卧床休息，高浓度吸氧。（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。（3）镇痛。有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治疗。（5）解痉。l2、抗凝疗法l3、外科治疗（1）肺栓子切除术 本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。（2）腔静脉阻断术 主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。肺栓塞的护理肺栓塞的护理1、适宜的治疗、休息环境患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2、绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3、止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。4、吸氧，呼吸不能恢复者进行气管插管，机械辅助通气。5、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。6、定期复查动脉血气及心电图。7、观察用药反应。 稽留流产定义：稽留流产又称为过期流产或