颈侧切开术切除咽旁间隙肿瘤的应用经验

1、颈侧切开术切除咽旁间隙肿瘤的应用经张亚民曹华桑建中刘瑞郑州大学第一附属医院咽喉头颈外科关键词：颈侧切开术;咽旁肿瘤;作者简介：张亚民，e-mail:zymin329163. com收稿日期：2017-04-20practice experience of la/ternal neck incision in the operation of parapharyngeal spece neoplasmskeyword：latcrnal neck incision; parapharyngeal spccc neoplasms;received： 2017-04-20颈侧切开术是耳鼻咽喉头颈外科的

2、常用手术方式，1955年由morfit首先提出， 常用于咽旁间隙良、恶性肿瘤的切除;临床上也被用于颈段特殊食道异物取出山 及咽旁、颈深脓肿的引流也;相信以后还会有更广泛的应用。我们冋顾性分析了 2006-07-2016-06期间所有颈侧切开术治疗咽旁肿瘤患者的资料，总结治疗方 法及疗效，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组103例患者，包括男62例，女41例;年龄：t65岁，屮位年龄31岁。临床 症状包括咽部异物感，吞咽异常，说话含糊不清，部分患者伴有睡眠打鼾、声音 嘶哑、喝水呛咳及耳鸣等。有诊断意义的体征:患侧咽侧壁或舌腭弓软腭处隆起; 颌下或颈部可触及质硬、活动度差的肿块;部分患者伸

3、舌偏斜或患侧舌肌萎缩。 木组患者均行颈部ct （图1）、mri （图2）及颈部彩色多普勒超声检查，部分 患者行dsa检查。1. 2治疗方法切口起自患侧乳突尖向下，绕过下颌角直达同侧舌骨平面。也可根据肿瘤大小、 位置向前或向上延长。切开皮肤和皮下组织，暴露胸锁乳突肌前缘，分离肿瘤、 二腹肌腱是重要的解剖学标志。注意保护相关血管及神经，完整切除肿瘤，彻底 止血，术后创面放置引流、术后抗生素及营养支持疗法。此切口适用于绝人部分 咽旁间隙肿瘤的切除，本组患者均采用这种方法（图3） o2结果本组患者术后病理结果见表lo 103例患者中78例良性肿瘤全部完整切除（图 4）;其中4例复发，包括1例淋巴管瘤、

4、1例海绵状血管瘤、2例神经鞘膜瘤，均 为1年后复发，再次手术无复发。25例恶性肿瘤，随访25年，生存期1年的 有8例，1年以上、5年以内10例，5年以上7例。术后并发症包括声音嘶哑4 例，短期恶心、呕吐5例，horner综合征2例，而神经麻痹3例，伸舌偏斜1 例。表1咽旁间隙肿瘤患者术后病理检查分类下载原表3讨论颈侧切开术式在耳鼻咽喉头颈外科应用广泛，方法较多，所有颈侧区切口的手 术方式都可以归于颈侧切开术的范畴，国外资料相对应的名称为“经颈途径”， 用于咽旁间隙肿瘤、特殊食道异物、咽旁颈深脓肿的手术治疗。有多种不同的切 口方式，是咽旁间隙肿瘤切除损伤相对较小的方式r1，颈侧切开术被很多学者

5、认为能够切除绝大部分的咽旁间隙肿瘤上旦1，其优点是能够提供较好的手术视 野，术中充分暴露肿瘤及周围重要的血管和神经，减少并发症的发生。咽旁间隙位于颈部锥前筋膜和颊咽筋膜之间，大致为倒置的圆锥体，其底部朝 向颅底并紧靠颈静脉孔，尖部向舌骨大角方向，外侧壁为翼内肌及腮腺深叶， 内侧为咽喉侧壁，后壁是锥前筋膜。茎突以及茎突诸肌将咽旁间隙分为前后2 个间隙，前间隙空间较小，内有颈外动脉及静脉丛;后间隙内有颈动脉鞘及后4 对脑神经和颈交感神经干通过回。咽旁间隙肿瘤的影像学检查包括ct、mri和 彩超。这些检查可显示咽旁肿瘤与周围组织如茎突、颈动脉鞘等的解剖关系，从 而可对肿瘤的來源、性质以及手术方式作出

6、判断in。本组患者经过充分的术前 准备，均采用颈侧切开术。术中根据肿瘤的大小、性质等需耍特别注意以下几个问题：（1）颌下腺的处理:首先结扎颌外动脉、颌外静脉，切断舌神经的颌下腺 分支，小心分离颌下腺与下颌骨，将颌下腺拉向下方。如咽旁肿瘤为恶性，或与 颌下腺有粘连、颌下腺局部变硬伴有浸润症状则需完整摘除颌下腺；（2）颈外动 脉的处理:颈外动脉及其分支有时和肿瘤紧密粘连，可视情况切断其分支或结扎 颈外动脉；（3）脑神经的处理:第一颈椎横突是颈侧切开术的重要手术标记，可 利用其为标记，寻找后4对脑神经，因后4脑脑神经从该处向不同方向发出，易 于寻找并保护神经；（4）术中注意止血，勿与咽腔相通，术后放

7、置引流管。颈侧 切开术切口隐蔽，对患者术后功能、结构、外观的影响均较小，值得各级医院推 广。颈侧切开术的并发症因疾病种类不同而不同。首先是颈部血管、神经的损伤问题, 特别是伴有感染的患者，颈部软组织炎症导致组织水肿，增加了术中损伤颈部 血管、神经的风险，所以术中应特别注意血管、神经的解剖和保护，术中血管、 神经的显露方法有多种，我们认为术者对颈部解剖结构的系统掌握，熟练、轻柔 的手术方式可以尽量避免颈部血管、神经的损伤。颈侧切开术的并发症多与神经、 血管不同程度的损伤有关，特别是神经源性肿瘤，因其位置及性质的特殊性， 常将迷走神经、颈交感神经干及舌下神经等重要神经移位，而且术中出血较多， 分离

8、时容易损伤神经。本组患者术后神经症状包括声音嘶哑、伸舌偏斜、面神经 麻痹症状、颈交感神经麻痹综合征等，部分患者不能完全恢复。图1增强ct咽旁间隙肿瘤；下载原图图2 mrt咽旁间隙肿瘤；下载原图图3颈侧切开术切口；下载原图图4神经鞘膜瘤切除下载原图圉手术期的管理对于颈侧切开术患者的术后恢复特别重要，包括术前管理和术 后护理2个部分。术前管理:术者需要仔细阅读各项术前检查，包括影像学检查 及各项化验和特检报告，综合患者的症状及体征作出准确的术前诊断，拟定合 理手术方案。笔者认为颈侧切开术前一般不需要行预防性气管切开，只要术中止 血彻底，引流可靠，术后不会出现呼吸困难，本组患者术后无气管切开。有的学

9、 者推荐术前针吸细胞学检查，笔者认为在咽旁肿瘤患者中应慎用，据报道准确 率仅为65%l81；khafif等回认为针吸细胞学检查不能鉴别良、恶性副神经节瘤 及神经鞘膜瘤，并口术前穿刺导致的局部粘连、出血会给术中分离肿瘤造成一定 困难，我们不提倡针吸活检。术后护理也是一个重要的方面，是手术成败的关键 因素之一，做好术后患者护理，对并发症的预防非常重要。按时换药，密切观察 引流量，可以降低术后血肿的发生。本组患者有2例术后发生颈部血肿导致呼吸 困难，均及时发现，给予拆线清除血肿，呼吸困难解除。对于神经受损引起相应 症状的患者，要充分沟通，消除其顾虑，并合理使用激素及营养神经药物，改 善及恢复受损的神

10、经功能。临床实践证明，颈侧切开术是咽旁肿瘤的有效手术方式，可以提高手术成功率， 减少并发症，值得推广。参考文献1 余得志，邱建新，刘业海，等颈侧切开在颈段食管异物取出中的应用j 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010, 45 (6) :486-490.2 程泽星，余爵波，肖路，等颈深部感染95例临床分析j中华耳鼻咽喉头 颈外科杂志，2015, 50 (9) : 769-7723 shahbr, heliwell t, jones a s, et al. how we do it:a series of lmprimary pharyngeal space neoplasnisjclin otola

11、ryngol, 2005, 30:364一3674 bradley p j, bradley p t, olsen k d, ct al.updatc on thcmemeigcnicnt of parapharyngeal tumoursjcurr opin otolaryngol head neck surg, 2011, 19:92-98.5 cohen s m, burkey b b, netterville j l, et al. surgical management of parapharyngeal space massesjhead neck, 2005, 27:669-67

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