支气管哮喘课件[乐昌讲课用]

1、支气管哮喘规范治疗指南（ 2015 GINA 解读） 乐昌市乐城街道社区卫生服务中心东莞市大朗医院杨进兴 支气管哮喘支气管哮喘 是一种是一种什么样什么样的疾病？的疾病？支气管哮喘支气管哮喘由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢气道慢性炎症性疾病。性炎症性疾病。 概概Normal bronchioles Chronic Inflammation 慢性气道炎症是哮喘的本质慢性气道炎症是哮喘的本质Bronchoconstriction 气道高反应性是哮喘的病生特征 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%-4%普遍

2、规律：普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3000万 全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上全球哮喘患病率全球哮喘患病率 病因与机制病因与机制患哮喘的偏是我？患哮喘的偏是我？ 哮喘易感人群哮喘易感人群病因（病因（etiology）+ +遗传因素遗传因素环境因素环境因素每次哮喘发病扳机每次哮喘发病扳机免疫学机制免疫学机制 ( (IgE-mediated allergy) )气道炎症气道炎症 ( (chronic inflammation) )气道高反应性气道高反应性( (bronchial hyper-responsiveness) )神经机制神经机制 (neuromecha

3、nism) 发病机制发病机制(pathogenesis)(pathogenesis) 致敏期致敏期( (sensitizing stage)免疫学机制免疫学机制 Th2B cell特异性IgE抗原信息与肥大细胞、嗜碱与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面粒细胞表面R交联交联激活IL-4,IL-5,IL-10和和IL-13变应原 与IgE交联 激活酶原活性 靶细胞脱颗粒 释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外再次攻击期（攻击期（provoking stageprovoking stage） 支气管平滑肌收缩、痉挛支气管平滑肌收缩、痉挛 毛细血管扩张、通透性毛细血管扩张、通透性 腺体分泌增

4、多腺体分泌增多 炎细胞在气道内浸润炎细胞在气道内浸润效应期效应期(effective stage)(effective stage) 气道慢性炎症是气道慢性炎症是哮喘的本质哮喘的本质 炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复 杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在 （如：（如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）等）气道炎症气道炎症 (chronic inflammation)Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑急性炎症急性炎症发作

5、发作时间时间哮喘炎症发展过程气道高反应性气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness） 是哮喘患者的共同患者的共同病理生理特征病理生理特征 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中 神经机制神经机制 (neuromechanism) 胆碱能神经胆碱能神经-迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进 - 肾上腺素能神经肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下l NANC神经系统肥大细胞肥大细胞上上M受体受体GTPcGMP（+）ATPcAMP/cGMPADP（+）支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩 受体受体cAMP介质

6、释放介质释放气管收缩气管收缩（NANC） 神经肽类神经肽类神经激肽神经激肽A、BP物质物质哮喘临床症状哮喘临床症状 的最主要病理的最主要病理基础基础平滑肌收缩粘膜水肿粘液栓形成气道重建 （塑）肺实质弹性支持消失可逆不完全可逆不完全可逆不可逆不可逆早期（轻度）中度晚期（重度） 病理病理 (pathology) 过度充气过度充气 气道壁炎细胞浸润气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿粘膜充血水肿 杯状细胞增生，杯状细胞增生， 分泌物滁留分泌物滁留 喘息喘息( (wheezing) ) 呼吸困难呼吸困难 ( (breathlessness) ) 胸闷胸闷 ( (chest

7、tightness) ) 咳嗽咳嗽 ( (cough) ) 夜醒（夜醒（night time awakening） 反复发作、夜间或凌晨加重、季节性反复发作、夜间或凌晨加重、季节性典型表现典型表现（typical symptoms） 过度充气状态过度充气状态 两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮 喘的主要依据喘的主要依据u严重时出现寂静胸（严重时出现寂静胸（silent chestsilent chest）奇 脉、胸腹反常运动和发绀 体征体征( (physical signs) )发病特征l发作性 -遇诱发因素呈发作性加重l时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重l季节性 -

8、常在秋冬季节发作或加重l可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA） 以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。 CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。 对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。 CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反应性正常。 痰检查痰检查 ( (sputum examination) ) 呼吸功能测定呼吸功能测定( (pulmonary function tests ) ) 胸部胸部X X线线( (CXRCXR) ) 动脉血气分析动脉血

9、气分析 (arterial blood gas analysis) 特异性变应原检测特异性变应原检测( (allergen examination) )实验室和辅助检查实验室和辅助检查 (investigations)呼吸功能测定呼吸功能测定 (pulmonary function tests )l 通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍l 支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEVFEV1 1下降20%l 支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。 l PEF昼夜变异率20%。-变异性PEF昼夜变异率 反映呼气流速

10、的指标明显下降反映呼气流速的指标明显下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充气状态指标增加反映充气状态指标增加 - RV, RV/TLC, TLC，FRC 通气功能测定通气功能测定 采用微型峰流速仪监测 计算方法为： PEF最高PEF最低 24小时PEF变异率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若变异率 20% 则为阳性 哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值70%）患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当PC208mg/ml，则表示气道反应性增高。 若患者的基础FEV160%正常预计值，可吸入200-40

11、0ug2受体激动剂（舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加绝对值 200ml，则为阳性。01020304050正 常人间 歇-轻 度中 度 哮喘重 度 哮喘组 胺 吸入 累 积量FEV1下降 值 %0.981.953.97.80 典型肺功能 (FEV1) 曲线Time (秒)FEV1肺容量048121620240100200300400500600重症哮喘COPD夜间哮喘发作正常人时间PEF 发作期发作期 - -呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（PaCO2 ， PH ） - -低氧甚至呼衰（低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 PaCO2 ，提示，

12、提示病情严重病情严重 arterial blood gas analysis 过敏原皮肤试验: 该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。 测定血清特异性IgE: 不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床症状。 仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。诊诊 断断 ( (diagnose) 病史病史- 诱因及反复发作史 体征体征- 双肺哮鸣音 缓解方式缓解方式- 自行或治疗缓解 排除其它排除其它- 排他 确诊

13、试验确诊试验- 确证支气管哮喘的分期 1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 2. 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 3.缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦

14、虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无脉率(次/) 120 脉率变慢或不规则奇脉 无,25 无,提示呼吸肌疲劳用2后预 80% 60%80% 60%或100/计值或个人最佳值% 或作用时间22(吸空气) 正常 60 602 452(吸空气,%) 95 9195 90 降低预计值的80%PEF变异率20%2次/月2次/周1次/周但 预计值的60%30%1次/周每日有症状每日应用2 激动剂发作时影响活动三级中度持续预计值的60

15、%PEF变异率30%频 繁连续有症状体力活动受限四级严重持续PEF或FEV1夜间症状症状哮喘严重度分级哮喘严重度分级治疗前的临床征象 病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该级内 *病人处于任何一种严重度水平，甚至间歇性哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。哮喘控制等级（06GINA）临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常500-10001000-2000布地奈德布地奈德*200-

16、400400-800800-1600环索奈德环索奈德*80-160160-320320-1280氟尼缩松氟尼缩松500-10001000-20002000氟替卡松氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松*200-400400-800800-1200曲安缩松曲安缩松400-10001000-20002000本表所作比较基于有效数据。本表所作比较基于有效数据。除短期应用外，拟应用每日高剂量的患者应咨询专家，考虑替代性的控制药物联合应用，最大推荐剂量可根据除短期应用外，拟应用每日高剂量的患者应咨询专家，考虑替代性的控制药物联合应用，最大推荐剂量可根据情况而定，但长期应

17、用可能使发生全身效应的危险性增加。情况而定，但长期应用可能使发生全身效应的危险性增加。* * 轻度患者可按此剂量每日一次应用。轻度患者可按此剂量每日一次应用。注：注： 医生对患者治疗反应的判断是选用合适剂量最重要的决定因素医生对患者治疗反应的判断是选用合适剂量最重要的决定因素，医生必须按临床控制情况对患者的治疗反医生必须按临床控制情况对患者的治疗反应监控，并相应地调整剂量，达到哮喘控制后，药物剂量需小心滴定至维持控制所需的最低剂量，以减少发生应监控，并相应地调整剂量，达到哮喘控制后，药物剂量需小心滴定至维持控制所需的最低剂量，以减少发生副作用的可能性。副作用的可能性。 指定的低、中等、高剂量由

18、药物厂家提供，明确的剂量反应关系则提供较少，因此用药是找到每个患者的最低指定的低、中等、高剂量由药物厂家提供，明确的剂量反应关系则提供较少，因此用药是找到每个患者的最低有效控制剂量，高剂量并不一定更有效，且发生副作用的可能性更大。有效控制剂量，高剂量并不一定更有效，且发生副作用的可能性更大。 氟利昂来自于市场，临床医生应慎重选择应用氟利昂来自于市场，临床医生应慎重选择应用HFAHFA的等效正确剂量。的等效正确剂量。成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量 口服激素：吸入口服激素：吸入ICSICS无效或需短期加强患者无效或需短期加强患者 静脉用药：重度或严重哮喘发

19、作时静脉用药：重度或严重哮喘发作时 琥珀酸氢化可的松，琥珀酸氢化可的松，4-6 h4-6 h起效，起效，100- 400mg/d;100- 400mg/d; 甲强龙甲强龙, 2-4h , 2-4h 起效，起效，40-160mg/d40-160mg/d 副作用：肾上腺抑制、骨密度降低、白内障肾上腺抑制、骨密度降低、白内障 和青光眼和青光眼 控制哮喘急性发作症状控制哮喘急性发作症状首选药物首选药物作用机制：作用机制：作用于呼吸道平滑肌2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌 2 2- -受体激动剂受体激动剂 (2- adrenoceptor agon

20、ists) 药物：药物： 短效短效 沙丁胺醇沙丁胺醇 4-6h,4-6h,多用于临时给药多用于临时给药 中效中效 特布他林特布他林 6-8h6-8h 长效长效 福莫特罗，沙美特罗，福莫特罗，沙美特罗，12-24h12-24h 2 2- -受体激动剂受体激动剂 (2- adrenoceptor agonists) 给药途径：多选用吸入制剂给药途径：多选用吸入制剂 舒喘灵舒喘灵 0.1-0.2mg. 0.1-0.2mg. 吸入吸入 福莫特罗，福莫特罗，2-42-4g,1-2g,1-2次次/d,/d,吸入吸入副作用：副作用： 均有不等程度的心悸、心律失常、均有不等程度的心悸、心律失常、 肌颤，以沙丁

21、胺醇最显著，肌颤，以沙丁胺醇最显著，长期 单独使用易引起 2 2受体功能下调茶碱类茶碱类 (theocin)支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用。作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用作为附加治疗，茶碱不如长效吸入型2激动剂有效茶碱类茶碱类 (theocin)常用药物： 氨茶碱，6-10mg/kg.d 重、危重哮喘: 静脉用药，4-6 mg/kg 其血浆安全浓度：6-15 g/ml副作用：副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压 下降,严重者抽搐死亡分类分类： 半胱氨酰白三烯（半胱氨酰白三烯（cysLT1cysLT1）受体拮抗剂：）

22、受体拮抗剂： 孟鲁孟鲁 司特、普鲁卡司特、扎鲁司特司特、普鲁卡司特、扎鲁司特 5-5-脂氧酶抑制剂：齐留通脂氧酶抑制剂：齐留通白三烯修饰剂为哮喘控制药物，其作用：白三烯修饰剂为哮喘控制药物，其作用： 轻度可变的支气管扩张作用 减轻症状（包括咳嗽） 改善肺功能 减轻气道炎症 减少哮喘急性发作白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂(ICI)(ICI) 作用机制：抑制气道平滑肌作用机制：抑制气道平滑肌M M受体，阻止受体，阻止 胆碱能神经反射胆碱能神经反射, ,引起支气管舒张。引起支气管舒张。常用药物常用药物 ： 异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐） 甲硝基阿托品甲硝基阿托品抗胆碱能药物抗胆碱能药物色苷酸类色苷酸类治疗作用：治疗作用：有限有限 对轻度持续性哮喘和运动诱发的支气管痉挛有效，对轻度持续性哮喘和运动诱发的支气管痉挛有效，抗炎作用较弱，不如低剂量抗炎作用较弱，不如低剂量ICSICS有效有效。药物：药物：色甘酸钠、酮替芬色甘酸钠、酮替芬 原则：原则：迅速控制症状，改善迅速控制症状，改善 通气，纠正低