血液净化患者使用不同抗凝剂的临床疗效观察

1、血液净化患者使用不同抗凝剂的临床疗效观察赵辉张献(洛阳市第三人民医院血液净化科河南洛阳471002)【中图分类号】r969【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2012) 31-0097-02 【摘要】目的探讨三种抗凝剂在血液净化治疗中抗凝的疗效。方法 将45例慢 性肾衰患者分为a组、b组、c组，每组各15名，a组釆用阿加曲班抗凝，b组 釆用普通肝素抗凝，c组采用低分子肝素钙抗凝，每3月末监测患者的活化部分 凝血活酶时间(aptt) plt值等数值；下机后观察患者有无出血及血液透析器凝血 情况。结果治疗后阿加曲班组aptt值与低分子肝素组比较无差异，但与肝素组 相比明显缩短，差异具

2、有统计学意义(p&t;0.01)；肝素组治疗结束后患者血脂 轻度升高，但与治疗前相比差异无统计学意义(p&gt；0.01)；治疗结束后阿加曲 班组出血发生率0%,低分子肝素组出血发牛率为6%,普通肝素组出血发牛率 为33%；阿加曲班组与肝素类组使用透析辭个数治疗后基木相同。结论 使用阿 加曲班的抗凝效果与肝素类基木相同，但出血等并发症明显较少。【关键词】血液净化不同抗凝剂临床疗效血液净化是慢性肾衰尿毒症患者的一种重要治疗方法，在治疗过程中因 长期使用抗凝药物后部分患者血凝功能异常，且肾衰蝎后患者木身都有不同程度 的贫血状况，使患者都存在高度出血倾向。当这些患者面临围手术期、月经

3、期时 再选择肝素类药物后，治疗后极易出现不同程度的出血，影响病情。抗凝剂主要 通过抑制凝血酶发挥作用，按机理不同分为间接凝血酶抑制剂和肓接凝血酶抑制 剂1,间接凝血酶抑制剂代表药物是肝素和低分子肝素等，其优点是使用简便、 经济，但长期使用后会出现剂量不易掌握、治疗后易出血、高脂血症、骨质脱钙 等不良反应，而阿加曲班是一种人工合成的肓接凝血酶抑制剂，在血液透析治疗 过程中较好地避免了上述缺点。我科在临床工作中对阿加曲班与肝素类药物在血 液透析治疗中的抗凝效果和出血事件以及药物不良反应进行了半年的观察，现将 结果报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 选取我院2011年3月2011年8月共45例进

4、行维持性血 液透析治疗的患者，其中男性23例，女性22例，年龄25-67岁，入组前将血凝 功能异常、血小板低于正常值、肝功能及血脂异常患者排除组外。1.2实验分组45位患者随机分为3组，阿加曲班组15名、普通肝素组 15名和低分子肝素组15名。所有患者均采用上肢动静脉内痿作为透析通路。选 用费森尤斯4008b治疗，透析器为gambro6lr,采用标准碳酸盐透析液，血流 量200-250mi/min,透析液流速500mi/min,每周透析治疗3次，每次4h。1.3抗凝治疗1.3.1阿加曲班组:采用达贝（天津药物研究院药业有限责任公司生产）, 透析开始时前30min给予首剂量0.1mg/kg,透析

5、过程中追加剂量 0.05mg/（kg·h）,透析结束前20min停止追加。1.3.2普通肝素组：首剂按患者体重0.3-0.5mg/kg计算用量后，在透析 开始前30min静脉推注，透析过程中以10mg/h的速度持续泵入，透析结束前 lh停止追加。1.3.3低分子肝素组：采用博璞青（天津红日药业公司生产），根据患者 体重按60-801 u/kg标准计算，在透析开始前30min 次性静脉注射给予，治疗 过程不再追加。1.4观察指标1.4.1每隔2月检查患者血小板、肝功能、血脂、d二聚体、aptto1.4.2对比复用血液透析器使用次数，透析器下机后凝血达到ii级或经 复用机检测

6、后压力及容器不达标，进行更换。附：透析器凝血评价标准分为4级, 0级：无凝血；i级:&lt;10%纤维凝血；ii级：&lt;50%纤维凝血；iii级：&gt;50%2o1.4.3观察患者治疗结束后出血情况：拔针后压迫止血吋间，皮肤是否 有继发性散在紫斑，牙龈是否出血等。1.5统计学方法使用spss 17.0统计软件包进行处理，数据用均数&plusmn;标准差(x&plusmn;s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，p<0.01为差异有统计学 意义。2结果2.1表1三组治疗过程中血小板、肝功能、血脂及aptt值检验结果比 较三组治疗结束后组间比较：阿

7、加曲班组的plt(血小板)值明显高于普 通肝素组，也高于低分子肝素组，但差异无统计学意义(p>0.01)；阿加曲班组 及低分子肝素组血脂基本无改变，肝素组血脂数值呈增长趋势，但差异无统计学 意义(p>0.01)；治疗结束后各织肝功能比较无较大差异，说明三组药物对肝功 能无较大影响；透析后阿加曲班组和低分子肝素组aptt值均恢复正常，而肝 素组明显延长，阿加曲班组aptt值与肝素组统计比较后差异具有统计学意义 (p&lt;0.01)o2.2表2治疗结束后三组更换透析器及患者下机后出血情况比较三组治疗结束后透析器使用个数基本相同；阿加曲班组患者无并发组织 器官出血，出血发生率0

8、%；低分子肝素组1例并发眼底出血，出血发生率为6%； 普通肝素组牙龈出血2例，皮肤紫斑3例，出血发生率33%o3讨论随着血液净化技术的提高及规律透析，许多慢性肾衰竭患者存活率不断 的提高。血液透析过程中血液需要在体外循环，在体外与多种物质接触，易激活 机体外源性凝血过程发生凝血，所以治疗吋必须使用抗凝药物。有些患者在治疗 时长期使用抗凝药物后机体凝血因子减少，有不同程度出血倾向，表现为皮肤及 黏膜间断出血；当肾衰竭患者面临手术或女性患者月经期量较多时，必须选择合 适的抗凝药物。由此，我们对阿加曲班与肝素类抗凝剂在血液透析治疗时的效果 和不良反应进行了比较。阿加曲班为人工合成的高度选择性凝血酶抑

9、制剂，可逆地与凝血酶活性 位点结合，对游离的及与血凝块相联的凝血酶均具有抑制作用，本药对凝血酶的 抑制具有高度选择性，对凝血因子x和纤溶酶的抑制作用很小，半衰期为20min 左右，因此，具有良好的抗抗凝作用口使用后岀血现象极少发生。根据此次治疗观察，aptt值在阿加曲班组治疗过程中和治疗后数值无 明显变化；aptt值在低分子肝素组治疗后基本恢复正常，但在透析过程中时间 延长较多；aptt值在肝素组治疗过程中和治疗后均明显延长，说明其治疗后出 血几率较大；以上结果与患者下机后拔针后压迫时间长短相互呼应，阿加曲班5 6分钟，低分子肝素10-15分钟，肝素20分钟以上。在治疗过程中，使用阿 加曲班的

10、患者身体部位无紫斑及皮肤黏膜出血现象，而低分子肝素治疗组有1 例眼底出血现象，肝素治疗组有3例皮下瘀斑及2例牙龈出血现象。以上说明阿 加曲班在治疗时对体内凝血系统影响小，出血几率低，对有出血倾向的血液透析 患者比较适宜。而低分子肝素组aptt数值在治疗过程中吋间明显延长，并ii治 疗织中有1例患者眼底出血，低分子肝素本身不具备抗凝作用，主要通过增强抗 凝血酶iii的作用发挥抗凝作用。当临床出现原发性或继发性抗凝血酶iii缺乏、抗 凝血酶iii活性下降的患者时，低分子肝素的应用受到限制，虽然低分子肝素钙对 aptt影响小，但在体内抗凝活力大于体外，容易导致组织器官出血。普通肝 素随着使用时间的延

11、长其出血几率高、血脂升高、骨质脱钙等不良反应明显增多 4,不适合临床广泛安全的应用。阿加曲班主要代谢途径是肝脏，肝素等药物通过肾脏降解，早期透析病 人有一部分的残存肾功能，应尽量少使用通过肾脏进行清除的药物，延长患者的 残存肾功能，在本次观测中使用阿加曲班抗凝组治疗前后患者的肝功能指标无明 显改变。与上述两种抗凝剂对照观察，阿加曲班使用半年后血小板计数、血脂和 血凝试验与治疗前相比无明显改变，治疗后穿刺处压迫止血时间短，穿刺点渗血 例次比另两组显著少，并无出血并发症（如眼底出血，牙龈出血），阿加曲班停用 后药效消失快，长期使用不会并发hit,尤为适用于hit或缺乏atiii的血液透析 患者。综上所述，对比阿加曲班与肝素类在血液透析吋抗凝疗效基本相同，阿 加曲班在血液透析治疗时患者血凝试验基本正常，出血几率小，半衰期短，并且 通过肝脏代谢可保存残肾功能，这些特点弥补了肝素类药物抗凝的不足，尤其适 用于有高出血倾向、围手术期的血液透析患者。本研究资料临床观察半年，时间短例数少，还有待于大样本、多中心研 究进一步证实其疗效。参考文献肖青等阿加曲班在血液净化中的应用，中国血液净化2009年底4期