肺炎球菌肺炎临床治疗

1、肺炎球菌肺炎临床治疗李艳(辽宁抚顺矿务局总院老虎台分院m3003)【关键词】肺炎球菌肺炎治疗【中图分类号】r378.1+4【文献标识码】a【文章编号】2095j752 (2012) 01-0207-02肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的急性肺泡炎症，占cap的首位。 好发于健康的青壮年，临床特征为突发寒战、高热、咳嗽、胸痛和血痰，近年来 以轻症和不典型者较多见。1病因和发病机制肺炎球菌为革兰阳性球菌，可单个、成对或短链状排列，所以又称为肺 炎双球菌或肺炎链球菌。其菌体外有荚膜，不产生毒素，多不引起原发性组织坏 死或形成空洞，其致病力是由于具有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。根 据荚膜多糖抗

2、原性质不同，可分为86个血清型，成人致病菌多属19及12型， 其中第3型毒力最强，常可致严重的肺炎，偶可导致肺组织坏死和空洞形成。正 常人鼻咽部可有肺炎链球菌寄牛，但只有在机体免疫力降低时，有毒力的肺炎链 球菌才可入侵肺内而发病。如上呼吸道病毒感染可使支气管黏膜受损，影响纤毛 运动，有利于细菌侵入肺部而导致感染，因此冬春季呼吸道病毒感染流行时易发 牛肺炎。此外受寒、淋雨、醉酒、劳累、吸入有害气体或心力衰渴、长期卧床、 全身麻醉术后、镇静药过量等均可成为肺炎的诱因。2病理典型的病理分期：充血期：侵入肺泡的细菌生长繁殖，引起肺泡充血 水肿；红色肝样变期：肺泡内充满大量红细胞及纤维蛋白，患病的肺叶或

3、肺段 实变呈暗红色；灰色肝样变期：肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白，肺组织实 变更为明显且由红色转为灰色；消散期：肺泡内纤维蛋白被中性粒细胞释放的 纤维蛋白酶溶解，细菌和细胞碎片被巨噬细胞吞噬，肺泡重新充气。由于肺炎链 球菌未造成肺组织的化脓坏死，故在病变消散后一般不留痕迹。因早期应用抗菌药物治疗，此典型分期现已少见。因病变始于外周肺泡, 不通过支气管扩散，故叶间分界清楚，但老人及婴幼儿感染该菌也可表现支气管 肺炎。部分患者可伴纤维素性胸膜炎。3辅助检查血常规：白细胞计数增高可达（1030）×109 / l,分类中性粒细 胞比例在80%以上，可有核左移或胞浆内中毒颗粒。老年患

4、者有吋白细胞总数 不高，但中性粒细胞比例仍增高。痰液检查：痰涂片可见成对或短链状排列的 革兰阳性球菌，细菌培养为肺炎链球菌。血培养：约20%的垂症肺炎血培养 阳性，为菌血症所致。早期应用抗菌药物可影响细菌培养的阳性率。血气分析 及血生化检查：可出现低氧血症、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒等酸碱失衡，如 合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。x线检查：在充血期仅有肺纹 理增重，或在病变的叶或段出现淡薄、均匀的阴影；实变期病变部位有大片均匀 致密的阴影，常以叶间胸膜为界，边界清楚；消散期阴影密度逐渐减低，透亮度 逐渐增加，呈现大小不等的小片状阴影，随后岀现条索状阴影；23周后阴影 完全吸收，极少数

5、患者阴影消散不全可演变为机化性肺炎。部分患者可伴肋膈角 变钝及少量胸腔积液。4治疗4.1 一般治疗患者应卧床休息，多饮水，必要时静脉补液，严密观察体温、脉搏、呼 吸和血压的变化。高热患者以物理降温为主，如乙醇擦浴、冰袋冷敷。呼吸困难 及发纟甘明显者应予吸氧。剧烈胸痛者，可酌情使用少量镇痛药。刺激性干咳者可 给予盐酸可待因片1530mg 口服，痰量较多的可给祛痰剂如盐酸氨澳索15 30mg 口服或静脉滴注，23次/天。4.2抗菌药物治疗一旦诊断立即抗生素治疗，不应等待培养结果。人多数肺炎链球菌对青 霉素敏感，临床首选青霉素g。根据病情轻重及有无并发症选择合适的剂量和给 药途径：轻症可用青霉素g

6、240万u/天，分34次肌肉注射；较重症可给240 万400万u/天，分34次静脉滴注；重者可增至1000万3000万u/天, 分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素的菌株感染，可用嗤诺酮类药物 口服或静脉滴注，或头孑包囈月亏、头孑包曲松等药物；多重耐药菌株感染者可选用万 古霉素、替考拉宁。抗菌药物的标准疗程通常为14天，或在热退后3天由静脉 药改为口服或停用口服药。4.3感染性休克的治疗重症肺炎伴发感染性休克时，病情危重，应积极救治。除加强抗感染治 疗之外，应积极改善休克时的血流动力学紊乱，改善器官灌注，逆转器官功能损 害。4.3.1扩容一旦临床诊断感染性休克，应尽快积极液体复苏。疑乙基

7、淀 粉、低分子右旋糖酹等胶体液，可提高血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗；晶体液 可选用生理盐水、碳酸氢钠林格液或乳酸钠林格液等平衡盐液。补液原则为先快 后慢、见尿补钾。4.3.2血管活性药物在积极扩容的基础上，可加用血管活性药物以恢复 血压，保证重要器官的血液供应。临床常用的升压药包括去甲肾上腺素、多巴胺 及多巴酚丁胺，而后者同时具有正性肌力作用，对液体补充充足但心排出量仍低 的患者，可增加心排出量。4.3.3纠正水、电解质和酸碱紊乱 应监测血钾、钠、氯，血气分析或 co2cp,发现紊乱及吋纠正。有明显代谢性酸中毒吋，应给予5%碳酸氢钠静脉 滴注，并随访血气分析。4.3.4糖皮质激素感染性休克患者可能存在肾上腺皮质功能相对不足, 补充糖皮质激素有利于缓解中毒症状，改善病情及冋升血压。对补液充足但仍需 升压药维持血压者，给予氢化可的松每日200300mg,分34次或连续静脉 滴注，持续7天。4.3.5维护重要脏器的功能休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒或因输液 不当引起心功能不全，故应严密监测心功能，必要吋给予快速强心剂、能量合剂 等。此外，要积极控制血糖，防治ards、肾功能不全及dic等并发症。5预后本病通常预后好，但存在下列因素则预后较差，如年老体弱，原有心、 肺、肝、肾及代谢疾病者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，