脑梗死护理查房

1、脑梗死护理查房洪月芬该患者存在的护理问题1.意识障碍：与脑梗死有关2. 低效性呼吸形态：与气道分泌物增加清理呼吸道低效有关3.潜在并发症：脑疝：与脑组织水肿有关4.躯体移动障碍：与意识障碍偏瘫有关5.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍吞咽困难有关6.潜在并发症：尿路感染：与导尿有关昏迷患者的病情观察1生命体证监测 护士应密切观察其心率、心律、血压、呼吸体温及血氧饱和度的变化。2神经系统功能监测 应密切观察病人瞳孔变化，有否对光反射、压眶反射、睫毛反射、四肢反射活动及抽搐的发生，注意肌张力等级及昏迷程度的变化，必要时按昏迷程度评分标准做好相关记录。3颅内压监测 对昏迷伴烦内压高的病人有条件者可

2、使用颅内压监测仅进行监测。4观察昏迷程度 必须密切观察，及时做出正确判断。5观察眼球及瞳孔变化 注意有无凝视、斜视、眼球固定、双侧眼球不等大，有利于判断有无颅内病变，如脑水肿、脑癌等。 6观察病因，以协助医生诊断及抢救。脑梗死患者的血压管理脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗除非血压特别高，对于既往有高血压的患者，建议将收缩压维持在180 mmHg，舒张压维持在100105 mmHg之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收缩压在160180 mmHg，舒张压在90100 mmHg。 患者降压治疗建议：收缩压180230 mmHg和(或)舒张压10

3、5140 mmHg之间不进行降压治疗；重复测量时收缩压220 mmHg，舒张压为120140 mmHg时：卡托普利6.2512.5 mg，口服；乌拉地尔1050 mg，静脉注射，然后，48 mg/h，静脉注射；舒张压140 mmHg时：硝酸甘油5 mg静脉注射随后14 mg/h静脉注射；硝普钠12 mg，静脉注射。 在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在180/110 mmHg以下。脑疝的观察与急救处理脑疝的分类小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 ：海马回、钩回经小脑幕切迹被推向海马回、钩回经

4、小脑幕切迹被推向幕下，又称颞叶钩回疝幕下，又称颞叶钩回疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝 ：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，又称小脑扁桃体疝椎管内，又称小脑扁桃体疝 大脑镰下疝大脑镰下疝 ：扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，又称扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，又称扣带回疝扣带回疝临床表现小脑幕切迹疝进行性意识障碍进行性意识障碍对侧肢体瘫痪对侧肢体瘫痪颅高压症状颅高压症状剧烈头痛剧烈头痛瞳孔改变瞳孔改变烦躁不安烦躁不安生命体征改变生命体征改变临床表现枕骨大孔疝缺乏特异症状，易被误、漏诊剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直生命体征紊乱出现较早，病人可在谈话中突然呼吸心跳停止而死亡，意

5、识障碍出现较晚。诱因：剧咳、挣扎、腰穿等。处理原则快速降颅压：快速降颅压：随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇甘露醇250，并配以激素，并配以激素应用。或予速尿应用。或予速尿20-40mg静脉注射。静脉注射。急症手术急症手术姑息性手术：姑息性手术：侧脑室体外引流术侧脑室体外引流术脑脊液分流术脑脊液分流术减压术减压术留置导尿出血的观察与护理1 密切

6、观察患者生命体征变化，定时监测体温、脉搏、密切观察患者生命体征变化，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察出血量、颜色、出血速度，并做呼吸、血压变化，观察出血量、颜色、出血速度，并做记录，大出血患者做好输液输血工作记录，大出血患者做好输液输血工作2 遵医嘱使用止血药物遵医嘱使用止血药物3 鼓励患者多饮水鼓励患者多饮水4 注意个人卫生，每日会阴护理注意个人卫生，每日会阴护理2次次5 及时进行尿常规检查，遵医嘱使用抗生素及时进行尿常规检查，遵医嘱使用抗生素6 患者恢复自主排尿功能或病情允许及时拔管患者恢复自主排尿功能或病情允许及时拔管留置胃管的并发症1焦虑、睡眠障碍焦虑、睡眠障碍2胃肠道并发症胃

7、肠道并发症3感染性并发症感染性并发症4鼻粘膜损伤鼻粘膜损伤5堵管堵管6拔管拔管留置胃管并发症的护理一、焦虑、睡眠障碍一、焦虑、睡眠障碍 心理护理心理护理 置胃管前用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置胃管置胃管前用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置胃管的作用、重要性和鼻饲的方法，取得患者及家属的理解、配合。的作用、重要性和鼻饲的方法，取得患者及家属的理解、配合。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式加强和患者护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式加强和患者的交流，使患者接受

8、和配合鼻饲，防止自行拔除胃管，引起并的交流，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管，引起并发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。 留置胃管并发症的护理 二 胃肠道并发症的预防与护理 主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中腹胀、腹痛、主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中腹胀、腹痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意患者有无恶心、呕吐，呕吐物便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意患者有无恶心、呕吐，呕吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应了解的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应

9、了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大便应有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大便应观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好“三三度度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。一般鼻饲液如米汤以即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。一般鼻饲液如米汤以3537，能全力以，能全力以4041为宜，过热可致粘膜烫伤，过冷则易致腹为宜，过热可致粘膜烫伤，过冷则易致腹泻；初次鼻饲速度宜慢，如发生腹胀、腹泻应随时调整泻；初次鼻饲速度宜慢，如发生腹胀、腹泻应随时调整“三度三度”直至直至患者适应耐受。严格无菌操作，

10、现用现配鼻饲液。患者适应耐受。严格无菌操作，现用现配鼻饲液。感染性并发症的预防和护理 误吸致吸入性肺炎是鼻饲的主要并发症。老年患者常因：意识障碍； 气管切开与机械通气；鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；咳嗽和呕吐反射受损；胃排空迟缓；应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起。护理过程中应注意以下几点：保持呼吸道通畅，做好口腔护理，鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。进行口腔护理，每天2次。确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃管长度，通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管的移位。采取合适的体位，患者的体

11、位是预防误吸的关键。床头角度30的半卧位是减少反流的最佳体位，用此体位可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食道反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体位3060 min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。及时判断误吸：采用多种方法判断误吸的发生，以便及时发现及时处理。发生误吸时表现为呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;SpO2降低。昏迷程度较深的患者往往症状不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察，以防止延误诊治。当发生反流误吸时，立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出口鼻分泌物，尽早处理，以防发生意外。4

12、鼻咽部粘膜损伤的预防和护理 鼻咽部粘膜充血糜烂常因胃管放置时间较长，压迫损伤鼻咽部粘膜所致。应保持口鼻腔的清洁，避免感染，营养配置合理，增强抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活动，都有可能使胶布脱落，导致胃管滑出。故每日将胃管更换抗过敏胶布，更换胶布时注意调整胃管的角度，并固定于鼻翼一侧的上部、中部或下部，以减少压迫时间。留置胃管的前段时间，可适当使用呋麻液滴鼻，收缩粘膜血管，防止粘膜充血水肿。一旦发现粘膜充血水肿糜烂等，应立即拔出胃管，更换鼻孔重置胃管，正确使用抗生素及粘膜保护剂5 堵管的预防 堵管常因：鼻饲液未调匀；药丸未经研碎即注入鼻饲管； 鼻饲液浓度高、粘稠度大、流速缓慢，粘附于

13、管壁造成堵管。因此，在鼻饲前后用2030ml温开水冲管1次，减少鼻饲液附着管壁，保持管腔壁的光滑，尽量不用胃管注药，如必要时将药物碾碎呈粉状，充分溶解后注入。自配鼻饲液用两层纱布过滤后再注入。.6 脱管的预防 在工作中要仔细观察患者的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，尽量满足患者的需求，护理操作轻柔。必要时给予约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前要向家属解释清楚目的以及可能发生的并发症。 脑梗死后出血的护理 概念出血性梗死是指脑梗死后由于梗死区血液灌注时发生的继发性出血。出血性梗死多发生在大面积脑梗死后，也是直接影响病人生命的严重并发症。出血性脑梗死发生越早，预后越

14、差。护理护理一般护理一般护理 1、一般护理 出血性梗死病人应绝对卧床休息，保持病室安静，尽量减少探视和不必要的搬动。给予低流量吸氧，保持氧饱和度97%。高热病人给予头部冰枕、冰帽，腋窝、腹股沟等大血管表浅处置冰袋等降温处理，可有效控制中枢性高热，降低脑组织代谢和耗氧量，减轻脑水肿。护理护理病情观察病情观察 2、病情观察 大面积脑梗死病人发病急，病情进展快，要严密观察病人的生命体征、意识、瞳孔的变化，特别是发病的最初3天。当发现病人出现血压升高，脉搏慢而有力，意识发生改变，由清醒变嗜睡、甚至昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失者，则提示有脑疝前驱症状，应立即报告医生。同时建立静脉通道，以20

15、%甘露醇250 ml快速静滴，确保药物于1530分钟内滴完。护理护理保证气道通畅保证气道通畅 3、保证气道通畅 气道通畅是维持正常呼吸功能和血液氧合作用的关键,缺氧不仅加重脑水肿,对维持缺血半暗区的神经组织的功能存活至关重要。护理时必须定时监测血氧饱和度,。应用鼻导管予以2 4 L/min 吸氧,严重低氧血症或高碳酸血症及易于误吸的高危人群( gcs 8分)，应考虑早期气管插管。估计昏迷短时间内不易清醒者,在征得家属同意后行气管切开术。护理血压的管理 4、血压管理 大面积脑梗死高血压一般不需要紧急处理。降压指征：收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg；新的指南建议

16、，一旦发生出血性梗死，应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。护理 5、饮食护理 脑梗死病人饮食应以低盐、低脂、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。对于意识障碍者或严重球麻痹的患者，应避免经口进食，以防止呛咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂的流质饮食。每日56次，每次200300 ml。每次灌注营养液前必须证实胃管在胃内并抬高床头3045或半坐卧位,进食30 min60 min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也应在此前进行。护理 有消化道出血者，暂禁食，经治疗出血停止后再恢复鼻饲。对尚有一定进食功能者，采用头部抬高30仰卧，颈部前倾的姿

17、势进食，并给予柔软、易嚼、易吞咽的食物，给予患者充分进餐的时间，喂饭速度要慢，量要适当。进食后注意去除咽部残留食物，教患者采用空吞咽、重复吞咽、交替吞咽及点头式吞咽等方法去除，防止因护理不当而引起吸入性肺炎或进食过快梗噎等并发症。三、护理并发症的防治 1、肺部感染 误吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期识别的处理吞咽问题和误吸是预防吸入性肺炎的主要措施。避免患者受凉，保持病室空气流通和清洁。经常变换体位，定时翻身扣背，及时清除口腔和气道的分泌物，加强康复活动是防治肺炎的重要措施。进食后半坐卧位3060min，进食速度和食物温度适宜，以免冷热刺激至胃痉挛造成呕吐。做好口腔护理和相关器具的消毒，如

18、氧气温化瓶和管道，超声雾化装置和气管套管，均应严格消毒后使用。三、护理并发症的防治 6.2 泌尿系统感染 发病后神志不清者应尽早留置导尿管或行耻骨上膀胱造瘘术,后者感染机会少。定期更换尿管。尿失禁者可行假性导尿,不主张反复导尿法。加强尿道口消毒护理,定期做尿常规检查及尿液细菌培养,感染一经确诊,应用抗生素治疗。三、护理并发症的防治 6.3 肺栓塞和下肢深部静脉血栓形成 文献报道死于肺栓塞者高达1/ 4。我们为防止上述两种并发症的做法是一旦病情允许力争患肢早期活动和避免在患肢上输液。三、护理并发症的防治 6.4 压疮 预防压疮的措施是定时翻身,按摩受压部位,睡气垫床,气垫褥充气为50%70%，尿

19、失禁患者的皮肤必须保持干燥清洁,褥单平整,无残留杂物。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。护理安全护理 7、安全护理 评估病人，做好病人及家属的安全宣教，根据病情，床尾挂警示标识。躁动不安的患者应使用带护栏的病床，必要时使用保护性约束带，防止病人意外拔管、坠床、摔伤。禁在患肢处放置热水袋取暖,防烫伤。三、护理康复训练 病情稳定后及早进行康复锻炼。肢体功能康复，每24 h为患者按摩肌肉和活动关节。锻炼遵循由小到大，先轻后重，由近及远，先上后下，循序渐进原则，平卧时宜将肢体放于功能位三、护理康复训练早期吞咽功能康复训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩。以上饮食护理可同时进行，对功能障碍者，进行空吞咽训

20、练或给予冷刺激（冰冻棉棒蘸少许水轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，可诱发吞咽反射）。在功能有所恢复后，可从糊状食物到半流质，再过渡到流质。语言康复训练，训练由听到看、到说，由字到词，先易到难的语言训练程序，循序渐进。护理心理护理大面积脑梗死患者常伴有四肢瘫痪、语言障碍，缺少与外界交流，患者易产生焦虑、抑郁、烦躁等负性心理，表现为情感失控、丧失信心、不愿活动等。因此针对每一患者的具体心理问题加以疏导，介绍康复锻炼的意义，增加信心，鼓励主动参与，以保证康复护理措施的实施。地提高患者的生活质量和延长生命。护理健康教育指导培训患者家属做好出院后的家庭护理和正确的功能训练方法，以便

21、回家继续进行有效的练习，并嘱患者定期来院接受康复评估及康复指导。这样既满足了患者的需要，又减轻了患者的家庭负担。做好家庭护理能有效地提高患者的生活质量和延长生命。高热病人的护理 发热原因分析发热原因分析1 感染性发热 是卒中发热最常见的原因，2 中枢源性发热 早期发热，表现为持续性高热，血常规检查白细胞正常。3 吸收热 颅内出血后红细胞分解、脑梗死坏死组织均可引起吸收热，多在发病后210d发生，体温多在37.338。4. 脱水热 由于应用大量脱水剂或补液不足，导致血浆渗透压明显升高，脑细胞严重脱水，脑细胞和体温调节中枢受损而导致发热。表现为体温增高，皮肤黏膜干燥，尿量少，尿比重高，血钠升高。高

22、热病人的护理 1 严密观察病情变化严密观察病情变化 定时测量体温，发热经降温处理半小时后复测体定时测量体温，发热经降温处理半小时后复测体温，并在三测单和护理记录中如实反映。温，并在三测单和护理记录中如实反映。2 感染性发热护理感染性发热护理 均应协助医生做好分泌物培养，均应协助医生做好分泌物培养，根据药敏选择有效抗生素。根据药敏选择有效抗生素。2.1呼吸道感染护理呼吸道感染护理 加强基础护理加强基础护理 ,注意护理人员手注意护理人员手卫生，做好口腔护理卫生，做好口腔护理 , 保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。2.2 泌尿道感染护理泌尿道感染护理 注意观察尿液颜色、性状、量，注意观察尿液颜色、性状

23、、量，注意会阴部清洁注意会阴部清洁 ,留置导尿患者要严格无菌操作，留置导尿患者要严格无菌操作，注意保持密闭的集尿系统。注意保持密闭的集尿系统。2.3皮肤护理皮肤护理 高热病人的护理3 非感染性发热护理预防脱水热，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量和水电解质的变化，记24小时内入出量，补充营养，维持水、电解质、酸碱平衡。对于中枢性发热、吸收热的患者，主要以物理降温为主，可用冰枕、冰帽或冰毯等，也可温水擦浴，必要时给予人工亚冬眠。物理降温速度不宜过快，以每小时降低1左右为宜，降温过快使病人出现寒颤从而加重脑耗氧，冷敷部位要防止冻伤发生。4 心理护理针对该病人的用药护理该病人使用的主要药物1甘油果糖2

24、乌拉地尔3拜阿司匹林4阿托伐他汀甘油果糖甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。本品降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长。 药代动力学 本品经血液进入全身组织，其分布约23小时内达到平衡。进入脑脊液及脑组织较慢，清除也较慢。本品大部代谢为CO2及水排出。 适应症 用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。 用法用量 静脉滴注，成人一般一次250500ml，一日12次，每次500ml需滴注2 3小时，250ml需滴注11.5小时。根据年龄、症状可适当增减。 不良反应 本品一般无不良反应，偶可出现溶血现象。 禁忌症 1 对有遗传性果糖不耐症患者禁用。 2 对严重循环系统机能障碍、尿崩症、糖尿病患者慎用。 注意事项 1、使用前必须认真检查，如发现容器渗漏，药液混浊变色切勿使用。 2、本品含氯化钠0.9%，用药时须注意患者食盐摄入量。 孕妇及哺乳期妇女用药 尚不明确。乌拉地尔乌拉地尔针剂应静脉注射或静脉点滴