世界卫生组织手术部位感染预防指南(完整版)

1、世界卫生组织手术部位感染预防指南（主整版）摘要世界卫生组织"病人安全”项目于2012年开始启动全球性手术部 位感染（SSI ）预防指南的制定工作，并将于2016年正式出版。该指 南在以下几方面进行了更新：（1 ）术前沐浴以降低SSI发生率仅是临 床规范，并无循证医学证据支持，不推荐术前使用洗必泰擦拭巾。（2 ） 推荐手术部位消毒使用含碘伏或氯己定的酒精类消毒液。（3 ）推荐在 切皮前120 min内预防性应用抗生素z但同时须考虑抗生素半衰期。（4）推荐全麻气管插管的结直肠手术成年病人术中和术后2 6 h吸 入80%浓度的氧气。（5 ）不建议术中施行目标导向性液体治疗或限 制性液体治疗

2、以降低SSI发生率。（6 ）建议对清洁-污染切口和污染 切口的腹部手术使用伤口保护套减少SSI发生。关键词手术部位感染；指南；世界卫生组织世界卫生组织（WHO ）正在制定全球手术部位感染（SUrgiCal Site infection z SSl）预防指南，笔者有幸参与了制定过程。本文将介绍 该指南的制定流程及其中的热点问题。1指南制定流程WHO的指南制定分为计划、制定和出版更新3个阶段。制定的 过程需要指南筹划指导小组、指南制定专家小组（GDG ）、外部评审 小组、系统评价小组和方法学专家5组人员参与。1.1计划阶段WHO全球SSl预防指南在2012年进入计划阶段。在该阶段，WHO技术部门明

3、确了筹划指导小组人选，此次SSI预防指南的指导 专家共9人，分别是美国辛辛那提大学SOlOmkin教授、瑞士日内瓦 大学Pittet教授、沙特国王本阿卜杜勒阿齐兹大学Balkhy教授、荷 兰阿姆斯特丹大学BoermeeSter教授、美国华盛顿大学DeIlinger教 授、西班牙格拉诺列尔斯总医院GUiraO教授、南非泰格堡医院和斯 泰伦博斯大学Mehtar教授、肯尼亚基贾贝AlC医院NthUmba教授 以及我国南京军区南京总医院任建安教授。2013年9月在瑞士日内 瓦总部召开第一次指南筹划指导小组专家会议，起草了此次全球 SSl预防指南的目标，提出临床中的争议问题，并遴选了世界各地的 外科感染

4、专家组成GDG。本次指南制定的专家由来自欧美、亚洲、非 洲等地的22名外科医师、感控专家、微生物学家和WHO地区代表 组成。仁2制定阶段SSl预防指南在2014年进入制定阶段。制定期间多次召开 GDG专家会议，完成了 38个议题的讨论，其中14个议题以小结的形式出现在指南文本中，其余24个关键问题均开展系统评价，由德尔菲法生成推荐意见。1.3岀版更新阶段出版更新阶段首先由指南筹划指导专家和WHO编辑完成最终文 本的定稿，随后提交至WHO指南审查委员会。通过审查的指南由指 南筹划指导专家和编辑共同校对最终版本文书直至出版，WHO技术部门和项目负责人推广、实施、评估指南应用以及后续更新。预计WHO

5、全球SSI预防指南将在2016年上半年通过审查并出版。| 2 SSI预防指南现状WHO全球范围内开展的"病人安全"项目硏究显示，SSI在中低收 入国家是最常见的院内获得性感染，总体发生率达11.8% ( 1.2% 23.6% );而在高收入国家z SSI发生率在1.2%5.2% 1-3 O虽 然SSI的发生率在发达国家明显降低，但依然是第二常见的院内获得 性感染2 o术前、术中和术后一系列措施均可降低SSI风险。现有影响力较 大的SSI预防指南均来自欧美发达国家的硏究机构，如1999年美国 疾病控制与预防中心(Center for DiSeaSe COntrOl and P

6、reVentiOn f CDC)最早发布了 SSI预防指南4 、2008年英国国家卫生与临床 优化硏究所(NatiOnal InStitUtefOr HeaIth and CliniCal EXCellenCe , NlCE )发布了 SSI预防与治疗的指南5 、2014年美国医疗保健流 行病学学会(SOCietyfOr HealthCare EPidemiOlOgy Of AmeriCa Z SHEA )更新了 2008年其发布的指南6 等。以上指南均来自发达 国家Z其推荐意见只适合发达国家的医疗现状，缺乏全球性视角。因 此,亟需WHO这一国际上最大的政府间卫生组织从全球角度出发制 定适用于

7、各级医疗卫生机构的系列预防措施，尤其应考虑资源有限地 区的实际情况。统观各国医疗实际情况，WHO"病人安全项目发起了 指南的制定,旨在制定预防SSI的全球性指南文本Z同时制定可在全 球推广的实施和监督措施。I3指南热点介绍3.1术前消毒剂沐浴WHO全球SSI预防指南指出病人术前沐浴以降低SSI发生率仅 是临床规范,并无循证医学证据支持。洗必泰(葡萄糖酸氯己定)是 目前临床试验中惟一用于术前沐浴的消毒剂。综合7项临床研究 7-13 的Meta分析显示，术前沐浴使用洗必泰抗菌皂与晋通肥皂 相比f不能显著降低SSI发生率(OR=0.92 f 95% CI 0.80 1.04) O 有3项观

8、察性硏究术前沐浴采用洗必泰擦拭巾10,12-13,但由 于试验组干预措施不统一，采用的洗必泰浓度各不相同，以致最终证 据质量非常低。专家在指南制定的过程中指出，在水源充足地区，大 多数病人会选择在术前沐浴；仅在水资源匮乏地区可考虑使用洗必泰 擦拭巾，代替沐浴。3.2手术室备皮酒精制剂、洗必泰、聚维酮碘等均是常用的术前切口部位备皮消 毒剂。酒精消毒剂易于制备、便宜，所以是最有效的快速皮肤消毒剂。 浓度在70.0% 92.0%的酒精消毒剂对细菌、真菌和病毒均有杀伤力。 对比酒精类消毒剂与普通水溶液，发现切口部位备皮使用酒精类消毒 剂可有效地降低 SSl 发生率(OR = O.60 ,95% CI0

9、.45 0.78 J 14-21 , 多数研究使用的酒精类消毒剂中异丙醇浓度为70.0% 74.0%。对比 含洗必泰的酒精类消毒剂与含聚维酮碘的消毒剂，Meta分析显示二 者在降低SSI发生率方面差异无统计学意义(OR=0.60 , 95% CI 0.25-1.46 ) 19 , 22-23 O参与指南制定的专家强调,酒精类溶 液可能存在一些危害，不可应用于新生儿，且应避免与黏膜或眼睛直 接接触。由于酒精具有高度易燃性，故使用酒精类消毒剂后应有足够 的时间使皮肤风干。3.3外科手术预防性应用抗生素(SUrgiCal antibiotic PrOPhylaXiS r SAP )的时机SAP指的是

10、术前开始短程应用抗生素。现有的SSI相关指南均建 议，SAP应在切皮前的60 min内给予。但这一结论并没有循证医学 证据支持。系统性评价发现，现有硏究对比了切皮前120 min给药 与12Omin给药,以及30 60 min内给药与030 min内给药Z 缺乏0 60 min内给药这一硏究对象。有3项观察性研究对比切皮前 120 min给药和120 min给药,Meta分析显示切皮前120 min给药可降低SSI发生率，且差异有统计学意义(OR = 5.26 z95%CI 3.298.39) 24-26 O根据目前的证据，指南制定专家建议在切 皮前V120 min进行SAP ,但同时须考虑抗

11、生素半衰期。3.4吸入氧浓度(FiO2 )WHO全球SSI预防指南首次关注了全麻气管插管的外科手术病 人的FiO2。入选的临床试验均为结直肠手术，硏究对比了术中和术后 26 h给予80%和30% 35%的氧气两种干预措施对术后SSI发生 率的影响。荟萃11项随机对照硏究27-37 的证据显示Z当FiO2 为80%时，全麻气管插管的结直肠手术病人的SSI发生率低于FiO2 为30% 35%时，差异有统计学意义(OR二0.72 , 95%CI 0.55 0.94 )。指南制定专家指出，只有当干预措施能够同时在手术过程中 通过插管实施且术后能立即使用高通量面罩，才能观察到吸入高浓度 氧的益处。3.5

12、圉手术期液体管理围手术期液体治疗可通过增加心输出量预防组织缺氧，从而改善 动脉氧供，但是容量负荷过重和容量不足均可増加并发症发生率和病 死率。现有的液体治疗方案间差异巨大,关于最佳的液体治疗方案存 在相当多的争议。围绕围手术期维持正常血容量能否影响SSI发生率, WHO全球SSI预防指南做了系统性回顾。9项随机对照硏究38-47 对比围手术期目标导向性或限制性液体治疗与常规液体治疗，发现液 体输注干预后SSI发生率无明显变化(OR = 076 Z 95%CI 0.46- 1.26 )。基于目前的循证医学证据，指南制定专家不建议以降低SSl为 目标而在围手术期施行目标导向性或限制性液体治疗。须指

13、出，入选 的硏究中对于正常血容量定义不同，并使用了不同的测量方法，且目 标导向性液体治疗的设定目标也各不相同。36切口保护套伤口保护套可拓展手术视野，保护切口免受污染。从门项随机对 照硏究48-58 得到的证据表明，与传统的手术铺单保护切口相比， 无论是单环还是双环的切口保护套均可显著降低SSI的发生率 (OR = 0.49,95% CI0.34 0.69 ) O但Meta分析比较单环及双环切 口保护套降低SSl发生率的差异没有统计学意义(P = 0.107 )。在不 同级别切口间的亚组分析显示，切口保护套在降低清洁-污染切口、污 染切口、污秽切口的SSI发生率方面差异无统计学意义(P>0.05 ) O 因此，指南制定专家建议在清洁-污染切口和污染切口的腹部手术使用 切口保护套以降低SSI发生率。同时，须指出，使用切口保护套可能 造成损伤，尤其对于有腹腔粘连的病人，在放置切口保护套上可能存 在困