无创正压机械通气PPT课件

1、内容提纲 无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理第1页/共148页无创正压机械通气（NPPVNPPV）无创正压通气无创正压通气第2页/共148页NPPV概念 呼吸回路：单回路 吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道 呼气回路： 面罩呼气孔，呼气阀面罩呼气孔，呼气阀 面部与面罩之间的空隙，口腔面部与面罩之间的空隙，口腔 辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关第3页/共148页无创与有创通气的比较第4页/共148页NPPV:NPPV:无需气管插管

2、优点优点缺点缺点第5页/共148页NPPV:NPPV:漏气通气 故意漏气与非意漏气 漏气监测与漏气补偿 漏气对通气的影响 降低通气效果 人- -机同步性下降 恶性循环第6页/共148页故意漏气故意漏气(intentional air leak)非故意漏气非故意漏气(unintentional air leak)总漏气总漏气 (total air leak)呼气孔第7页/共148页无创呼吸机内部结构图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放阀高流低压供气系统高流低压供气系统第8页/共148页无创呼吸机的漏气补偿(1)(1) 流速补偿00初始基线初始基线调整后基线调整后基线漏气量

3、增加漏气量增加第9页/共148页无创呼吸机的漏气补偿(2)(2)基线下移基线下移根据潮气量差值调整基线根据潮气量差值调整基线吸气相吸气相呼气相呼气相基线上升基线上升吸气相吸气相呼气相呼气相=基线不变基线不变第10页/共148页NPPVNPPV在呼吸支持中的地位第11页/共148页NPPV临床价值 对机械通气时机的影响 早期干预 有创替代 早期拔管 缓解期辅助 对机械通气地点的影响 从ICUICU扩展至普通病房、社区及家庭 其他 辅助气管镜检查、插管前准备等第12页/共148页NPPV临床疗效 改善通气和氧合 缓解呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 降低气管插管需求率 减少有创通气时间及

4、并发症 减少住ICU和住院时间 降低病死率及住院费用 改善通气和氧合 改善呼吸困难症状 降低呼吸负荷 缓解呼吸肌疲劳 增强活动耐力 改善睡眠和生活质量 急性呼衰慢性呼衰第13页/共148页内容提纲 无创通气的原理与临床意义无创呼吸机及辅件过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器 无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 常见问题及处理第14页/共148页第15页/共148页第16页/共148页两种呼吸机性能比较有创呼吸机有创呼吸机无创呼吸机无创呼吸机流量控制系统流量控制系统比例电磁阀比例电磁阀涡轮增压机涡轮增压机流速调节流速调节精细精细粗

5、略粗略动力来源动力来源高压空氧混合气体高压空氧混合气体涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节吸氧浓度调节精细精细粗略（粗略（VisionVision除外）除外）送气特点送气特点高压力低流量高压力低流量高流量低压力高流量低压力漏气补偿漏气补偿无无有有密闭性需求密闭性需求第17页/共148页大型与小型无创呼吸机比较大型无创呼吸机小型无创呼吸机流量控制系统涡轮增压机涡轮增压机吸氧浓度调节精确粗略最高供气压力40cmH2O20cmH2O供气流速较高偏低同步性较好稍差漏气补偿能力强大稍弱报警与监测系统携带价格第18页/共148页医院对NPPVNPPV呼吸机的要求基本要求高级要求BTS. Thorax 2002

6、;57;192-211.第19页/共148页常配通气模式CPAPS/TS S：spontaneous=PSVspontaneous=PSVT T：timed=PCVtimed=PCV第20页/共148页空气过滤器第21页/共148页NPPVNPPV呼吸机配件: :空气过滤装置 第22页/共148页第23页/共148页鼻罩鼻罩口鼻罩口鼻罩全面罩全面罩头盔头盔第24页/共148页不同材质第25页/共148页关于面罩的研究Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第26页/共148页面罩的选择的依据 死腔量 耐受性 漏气量各种因素导致不同的通气效果第2

7、7页/共148页死腔量 面罩越大，死腔越大 鼻 罩：110110190ml190ml 口鼻罩：220220500ml 500ml 面罩越大，呼吸肌做功第28页/共148页头盔与全面罩Navalesi P, et al. Intensive Care Med,2007,33:7481第29页/共148页耐受性 面罩大小 面罩材质 面罩设计 接触部位 头带种类 使用方便性 接触压力第30页/共148页面罩大小选择第31页/共148页材质的改进第32页/共148页面罩设计的改进第33页/共148页接触压力材质操作压迫部位第34页/共148页常用面罩的比较 不易误吸 死腔量较小 方便进食、交流 经口漏

8、气 口鼻咽干燥 鼻腔阻力较高 形成鼻窦炎 经口漏气容易控制 经口呼吸者，效果更好 死腔较大 幽闭症 容易误吸 不便进食、说话 呼吸机故障时容易窒息鼻罩口鼻罩Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第35页/共148页安全性改进第36页/共148页选择方法 选择性试用 ARFARF患者推荐使用口鼻罩 病情改善或稳定期可考虑换为鼻罩第37页/共148页呼气装置第38页/共148页平台型呼气阀漏气量恒定漏气量恒定第39页/共148页侧孔及静音呼气装置漏气量随压力的增大而增大漏气量随压力的增大而增大第40页/共148页不同呼气装置漏气量的测定4 6 8

9、 10 12 14 16 18 20第41页/共148页呼气装置应用原则 侧孔排气或静音阀在压力水平较低时可常规应用 消毒简单 不易变形 平台阀膜片弹性易受损，压力水平较高时应用 影响排气效果 影响人机同步性 开机前自检，不宜在不同呼吸机上混用第42页/共148页FiO2第43页/共148页氧流量对氧浓度的影响Thys F, et al. Eur Respir J 2002; 19: 653657第44页/共148页吸氧管位置对氧浓度的影响第45页/共148页不同压力水平对氧浓度的影响第46页/共148页呼气阀位置对氧浓度的影响 Respir Care 2004;49(3):270275第47

10、页/共148页吸氧浓度的影响因素 氧流量的大小 吸氧管的位置 压力支持水平 漏气量大小 呼气阀的位置Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第48页/共148页测压管 测定管路内压力 始终置于管路上方，避免进水 两节管路经过滤器连接 防止水分入侵主机 定期更换，否则影响压力传导第49页/共148页NPPV温湿化 湿化目的 保护上气道 加强痰液引流 效果判断 面罩处少量水滴出现 目标温度：30-3230-32第50页/共148页第51页/共148页第52页/共148页第53页/共148页第54页/共148页床旁监测与护理床旁监测与护理第55页/共

11、148页第56页/共148页MR410 MR850第57页/共148页第58页/共148页CO2CO2重复呼吸 面罩型机械通气 单回路机械通气第59页/共148页改善重复呼吸的措施 应用死腔小的面罩 呼气口置于面罩上 使用平台阀 使用较高水平EPAP 吸氧管位于面罩上 将面罩上漏气孔打开Hess DR, et al. Respir Care 2004;49(7):810829第60页/共148页面罩改进对通气效果的影响陈荣昌等陈荣昌等. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2000,12,23,2000,12,23：734-736734-736第61页/共148页内容提纲 无创通气的原理与

12、临床意义 无创呼吸机及辅件 过滤器、面罩、呼气阀、氧气管、测压管、湿化器无创通气的应用指征 无创通气的操作 仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 相关问题及处理第62页/共148页NPPV应用指征禁忌证病种选择应用时机第63页/共148页NPPV禁忌证心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻第64页/共148页NPPV相对禁忌证 无法配合NPPV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持第65页/共1

13、48页NPPVNPPV在不同疾病中的推荐级别第66页/共148页AECOPDAECOPD的病理生理改变 呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加, ,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气（DPHDPH）& & 内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi） 呼吸肌疲劳 支气管-肺部感染加重病情第67页/共148页NPPVNPPV在AECOPDAECOPD患者中的作用 改善通气和氧合 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 对抗内源性PEEPPEEP，改善吸气触发 吸气时正压辅助PEEPi 10 cmH2OPEEPe 8 cmH2O第68页/共148页NPPVNPPV治疗AECOPDA

14、ECOPD的适应证( (一) )轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率 Kramer N, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:1799-1806.Brochard L, et al. N Engl J Med, 1995, 333:817-822.Celikel T, et al. Chest, 1998, 14(6):16361642.Avdeev SN, et al. Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK, et al. Lancet , 2000,

15、 355:1931-1935.第69页/共148页早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组第70页/共148页对照组及NPPVNPPV组病人入选时情况Chin Med JChin Med J，20052005，118(24):2034-40. 118(24):2034-40. 第71页/共148页PaCO2PaCO2在两组之间的比较Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 第72页/共148页RRRR在两组之间的比较Chin Med

16、J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 第73页/共148页Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. Chin Med J , 2005, 118(24):2034-40. 第74页/共148页NPPVNPPV治疗AECOPDAECOPD的适应证（二） 病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg） NPPVNPPV可缓解呼吸肌疲劳 预防呼吸功能不全进一步加重 降低气管插管率第75页/共148页NPPVNPPV治疗AECOPDAECOPD所致重症呼吸衰竭第76页/共148页NP

17、PVNPPV及IMVIMV病人一般情况对比第77页/共148页主要结果对比（NPPV vs IMVNPPV vs IMV） NPPV失败率： 52% 机械通气时间：1619 d vs 1521 d p=0.30 住ICU时间 ： 2219 d vs 2120 d p=0.21 致死性并发症：5 vs 4 p=0.41 存活率： 74% vs 54% p=0.43第78页/共148页NPPVNPPV治疗AECOPDAECOPD所致重症呼吸衰竭第79页/共148页NPPVNPPV及IMVIMV病人一般情况对比第80页/共148页主要结果对比（NPPV vs IMVNPPV vs IMV） NPPV

18、失败率： 40/64（62.5%） 机械通气时间：108 d vs 123 d p=0.39 住ICU时间： 138 d vs 153 d p=0.43 并发症： 26 vs 42 p=0.012 病死率： 8% vs 17% p=0.14第81页/共148页NPPVNPPV治疗AECOPDAECOPD的适应证( (三) ) 病情较重患者（pH7.25） 可在严密观察下短时间（1-2 h1-2 h）试用NPPVNPPV 若1-21-2小时后血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气 第82页/共148页NPPVNPPV治疗AECOPDAECOPD的适应证( (四) ) 对于伴有严重意识障碍的

19、患者：不宜行NPPV 严重意识障碍患者（KellyKelly评分大于3 3分），应用NPPVNPPV的死亡率高达50%50% 拒绝有创正压通气患者：可试用第83页/共148页NPPVNPPV治疗稳定期COPDCOPD的适应证 晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等，并达到下列指标之一 PaCO255mmHgPaCO255mmHg PaCO2PaCO2为505054mmHg54mmHg，吸氧2L/min2L/min时，SpO288%SpO288%持续5min5min以上 PaCO2PaCO2为505054mmHg54mmHg，1 1年时间内因高碳酸血症性呼吸衰竭入院2 2次以上 第84页/共148页NP

20、PVNPPV在撤机过程中的应用 拔管后即刻进行预防性应用 拔管后出现呼衰时补救性应用 NPPV辅助撤机第85页/共148页拔管后即刻进行预防性应用研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计 SBTSBT成功后随机分为 NPPVNPPV组组 常规治疗组常规治疗组 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170第86页/共148页研究结果研究者研究者重新插管例数重新插管例数( (%)%)P P值值ICUICU死亡例数死亡例数( (%)%)P P

21、值值NPPVNPPV组组对照组对照组NPPVNPPV组组对照组对照组Navs SNavs S4/484/48( (8)8)12/4912/49( (24)24)0.0270.0273/48(6)3/48(6)9/49 (18)9/49 (18)0.0010.001Ferrer MFerrer M9/799/79( (11)11)18/8318/83( (22)22)0.120.122/792/79( (3)3)12/8312/83( (14)14)0.0150.015Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70Fererr M. Am J Respir

22、 Crit Care Med,2006,173:164170第87页/共148页拔管后出现呼衰时补救性应用 研究对象 拔管后48h48h内出现呼衰的221221例患者 随机分组 NPPVNPPV组和标准治疗 研究结果结果 两组插管率无差异 （48% vs 48%48% vs 48%） ICUICU内死亡率 （25% vs 14%25% vs 14%，p=0.048p=0.048） 发生呼衰至插管的时间（12h vs 2.5h12h vs 2.5h，p=0.02p=0.02）Esteban A, et al. N Engl J Med, 2004, 350(24):2452-60 第88页/共1

23、48页正确选择应用时机 合并再插高危因素 高龄 APACHE IIAPACHE II较高 高碳酸血症 充血性心衰 气道分泌物较多且咳嗽无力 不止一次撤机试验失败 存在一个以上合并症 上气道阻塞 出现呼衰时补救性应用 NPPVNPPV效果较差 延误插管时机 增加死亡率第89页/共148页NPPVNPPV辅助AECOPDAECOPD撤机正 压 通 气有创正压通气无创正压通气早期拔管早期拔管第90页/共148页有创- -无创序贯机械通气的临床价值 缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生 AECOPDAECOPD行有创通气患者困难撤机的比例达35-6735-67 有创人工气道留置时间的延长导致VA

24、PVAP的发生 提供正压通气支持，避免再插管第91页/共148页PICPICPIC“肺部感染控制窗（PIC Window)PIC Window)”概念出现出现“PICPIC窗窗”时：痰液引流已得到解决时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳但仍存在呼吸肌疲劳第92页/共148页肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于1000010000个/mm/mm3 3 或较前下降20002000个/mm/mm3 3以上 体温较前下降并低于3838 C C 对支气管-肺部感染明

25、显的AECOPD患者,以PIC窗的出现作为切换点行序贯通气更符合AECOPD的治疗规律第93页/共148页第94页/共148页心源性肺水肿呼衰发生机制 换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷V/QV/Q失调，弥散 氧耗增加 通气功能障碍 肺顺应性下降 呼吸肌氧供下降第95页/共148页发生呼衰的种类 轻度心源性肺水肿 I I型呼吸衰竭 重度心源性肺水肿 IIII型呼吸衰竭第96页/共148页NPPVNPPV对呼吸系统的影响 改善换气 提高FiO2FiO2 PEEPPEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡 V/QV/Q改善改善, ,弥散能力弥散能力 改善通气 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 降低呼吸肌做功 减少

26、氧耗减少氧耗第97页/共148页 静脉回流障碍 肺血管阻力增加 胸腔压增加 左室舒张末半径降低 体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降） 心脏工作环境改善（氧合及通气改善）NPPVNPPV对循环系统的影响第98页/共148页NPPVNPPV改善呼吸窘迫症状NAVA S. Am J Respir Crit Care Med,2003,168:14321437第99页/共148页NPPVNPPV降低病死率Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 第100页/共148页NPPVNPPV降低气管插管率Masip J. JAMA,2005,294(24):3124-30 第

27、101页/共148页CPAPCPAP和S/TS/T比较插管率Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43第102页/共148页CPAPCPAP和S/TS/T比较病死率Agarwal R. Postgrad Med J,2005,81:637-43第103页/共148页NPPVNPPV治疗急性心源性肺水肿 CPAP与S/T疗效相当 首选CPAP 不存在人机同步问题，耐受性好 备选S/T CPAPCPAP治疗失败 PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，呼吸困难不缓解第104页/共148页免疫抑制疾病的特点 免疫功能低下 恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等

28、 易并发严重肺部感染，诱发急性呼吸衰竭 病原体复杂，难以控制，病死率高Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240第105页/共148页免疫抑制患者有创通气的存活率第106页/共148页有创通气病死率高迄今仅有的两项RCT研究显示一旦发生VAPVAP，ICUICU病死率将高达100%100% 第107页/共148页什么是VAPVAP呼吸机相关肺炎？ 还是人工气道相关肺炎？ 第108页/共148页NPPVNPPV优势.没有任何人工气道相关并发症. 避免气管插管避免气管插管 减少减少VAP 降低病死率降低病死率第109页/共148页NPPVNPPV对治疗效果的改善第110页

29、/共148页NPPVNPPV对治疗效果的改善Hilbert G. N Engl J Med 2001;344:481-7第111页/共148页NPPVNPPV应用时机无创正压通气（NPPV） 避免气管插管的一线治疗 辅助气管镜检查 辅助插管、早期拔管 有创正压通气（IPPV） NPPVNPPV失败时必不可少的补救手段 保障高危患者气管镜检查的安全第112页/共148页NPPVNPPV应用原则 审视地对待“禁忌证” 选择成功经验较多的病种 短时间试用（1-2小时） 密切监测 准备好“无创有创”第113页/共148页NPPVNPPV失败的预测指标Hill NS. Crit Care Med，200

30、7；35:24022407第114页/共148页NPPVNPPV成功的可能性较大 神志清楚、依从性好 气道保护能力较强 整体病情较轻 NPPV短期内（1-2小时）的治疗反应较好 第115页/共148页内容提纲 无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 无创通气的应用指征与禁忌证无创通气的操作仪器准备、患者教育、面罩连接、参数选择、监测、中止与撤离 相关问题及处理第116页/共148页仪器准备 呼吸机维护，保证安全备用 滤网的清洗，更换 仪器安装 呼吸机、管路、呼气阀、测压管 吸氧管、湿化器、面罩、头带 开机自检第117页/共148页患者教育 接受无创通气的作用和必要性 经鼻深慢呼吸 可能会出

31、现的各种感觉，消除恐惧感 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 尽可能长时间行无创通气 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 教会家属如何监测通气效果第118页/共148页适应性连接 患者体位 半卧位，让患者胸廓舒展 三个步骤 1、将面罩正确置于患者面部 2、连接、开动呼吸机 3、正确地用固定带固定鼻/面罩 三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气第119页/共148页第120页/共148页模式选择 CPAP 自主呼吸能力较好 型呼吸衰竭 S/T 自主呼吸能力相对较差 型呼吸衰竭第121页/共148页参数调节 EPAP:4cmH2O逐渐上调 保证患者有效触发(COPD)(COPD) FiO2(COPD)

32、(COPD) IPAP:8cmH2O逐渐上调第122页/共148页其他参数 Trise:IPAP上升时间 Tinsp:控制通气时,吸气时间 F:控制通气频率第123页/共148页床旁监测内容一般状态、神志等一般状态、神志等呼吸系统呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统循环系统心率、血压等心率、血压等通气参数通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气分析血气分析SpOSpO2 2、pHpH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2

33、2等等不良反应不良反应胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥鼻面部皮肤压伤、排痰障碍鼻面部皮肤压伤、排痰障碍耐受性、恐惧耐受性、恐惧( (幽闭症幽闭症) )、气压伤等、气压伤等第124页/共148页床旁监测重点 鼻面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机同步性判断 患者吸气触发时呼吸机能否立即送气 吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求 呼气时呼吸机能否及时切换 通气效果及时监测、交流与调整第125页/共148页NPPVNPPV成功的表现 感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善第126页/共148

34、页NPPVNPPV失败的表现 病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化第127页/共148页NPPVNPPV撤离 无统一标准 撤离策略 逐渐降低呼吸支持力度 逐渐延长脱机时间 撤离方法 储氧面罩、VenturiVenturi面罩或鼻导管替代第128页/共148页内容提纲 无创通气的原理与临床意义 无创呼吸机及辅件 无创通气的应用指征 无创通气的操作常见问题及处理第129页/共148页NPPVNPPV常见问题及处理 人机协调性不良反应 第130页/共148页人机协调性的改善 加强患者教育 加强人机同步性 选择合适的连接方式 规范操作规程 严密监测 第131页/共148页加强患者教育 禁止对患者不做交待就应用NPPV 操作者切身感受，促进患者理解第132页/共148页人机不同步原因 吸呼气触发不良 模式参数设置不合理 漏气第133页/共148页人机不同步的处理 吸呼气触发不良 应用同步触发性能较好的呼吸机( (如Vision)Vision) 选择同步性能较好的模式( (如PSV+PEEP)PSV+PEEP) 合理使用PEEPPEEP 模式参数设置不合理 给予足够的压力支持水平 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间 第134页/共148页漏气的处