视神经脊髓炎谱系疾病

1、重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎谱系疾病诊断和治疗诊断和治疗重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 神经内科神经内科秦新月秦新月重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityNMOSD历史历史NMOSD诊断标准诊断标准鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况新标准的进步性新标准的进步性重庆医科

2、大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University1844 病例报道1894 命名NMO ON+脊髓炎 19992006 Jarius S, et al. J Neuroinflammation. 2013 Jan 15;10:8. 必备条件ON+脊髓炎 支持条件*脊髓MRI3个节段头颅MRI不符合MS标准血清血清NMO-IgG阳性阳性MS一种NMO-IgG*至少满足2项 必备条件ON+脊髓炎 无其它CNS神经损伤证据NMO-IgG即即AQP4-IgGNMOSD历史历史不属于不属于M

3、SMS治疗加重治疗加重NMOSDON (optic neuritis): 视神经炎重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University2006诊断标准未纳入诊断标准未纳入一一些些非非NMO的患者：的患者： 血清血清AQP4-IgG阳性阳性 CNS病灶内的病灶内的AQP4缺失、星形胶质细胞发缺失、星形胶质细胞发生病理改变（生病理改变（NMO病病理改变）理改变）属于属于NMO谱系疾病谱系疾病Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;

4、6(9):805-15. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University视神经脊髓炎谱系疾视神经脊髓炎谱系疾病病NMO Spectrum Disorders (NMOSD)包括：包括：NMO自限自限性性NMO视神经脊髓型视神经脊髓型MS伴有自身免疫性疾病的伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累或长节段受累的脊髓炎的脊髓炎脑部有典型脑部有典型NMO病灶的病灶的ON或脊髓炎或脊髓炎Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9

5、):805-15. Wingerchuk DM, et al. 2007重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University2015国际专家共识国际专家共识重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 取消了取消了NMO的单独定义，将的单独定义，将NMO整合入整合入NMOSD的大范畴中的大范畴中NMONMOSDNMOSD定义定义NMOSDWingerch

6、uk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 2015前前2015重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityNMOSD定义整合原因定义整合原因 AQP4-IgG阳性的阳性的NMO和和NMOSD患者在患者在生物生物学特性学特性上没有差异上没有差异 一一些些NMOSD患者首次发作时患者首次发作时CNS病灶未累病灶未累及及视视神神经或经或脊脊髓，但后续发作时的临床特征符合髓，但后续发作时的临床特征符合传统定义的传统定义

7、的NMO 目目前的前的免疫治疗策略免疫治疗策略对于对于NMO和和NMOSD是是完完全相同的全相同的Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityNMOSD诊断标准诊断标准1. AQP4-IgG阳性诊断标阳性诊断标准准2. AQP4-IgG阴性或未检测诊阴性或未检测诊断标断标准准3. 核心临床特征核心临床特征4. AQP4-IgG阴性或未检阴性或未检测附加测

8、附加MRI要要求求Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityAQP4-IgG阳性诊断标准阳性诊断标准1. 符合符合至少至少1项项核心临核心临床特征床特征2. AQP4-IgG阳性阳性（强烈推荐基强烈推荐基于细于细胞的检胞的检测方法测方法）3. 除除外其它可能的诊断外其它可能的诊断Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015

9、 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityAQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准1. 在在1次次或多次临床发作中或多次临床发作中，符合，符合至少至少2项项核心核心临临床特征，且必床特征，且必须符合下述所有要求须符合下述所有要求： a. 至至少少1项项核心临核心临床特征必床特征必须是视神经须是视神经炎、急炎、急性脊髓炎（性脊髓炎（MRI上为上为LETM）、或极）、或极后区综后区综合合

10、征征b. 空空间多发性（出现间多发性（出现2项核心项核心临床特征临床特征）c. 满足附加的满足附加的MRI要求（视实际情况）要求（视实际情况）Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. LETM (longitudinally extensive transverse myelitis lesions) : 长节段横贯性脊髓炎病灶NMOSD诊断标准诊断标准重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universit

11、yAQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准2. 使用能获得的最灵敏的检测手段使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测3. 除外其它可能的诊断除外其它可能的诊断Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University核心临床特征核心临床特征1. 视神经炎视神经炎2. 急性脊髓炎急性脊髓炎3. 极后区

12、综合征：无法用其它原因解释的呃逆极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐或恶心、呕吐4. 急性脑干症状群急性脑干症状群Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University核心临床特征核心临床特征5. 有症状的发有症状的发作作性睡病或性睡病或急性间急性间脑症状群伴脑症状群伴MRI上典型上典型NMOSD间间脑病灶脑病灶Winger

13、chuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准病灶多位于下丘脑、丘脑、第三脑室室管膜周围T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University6. 大脑症状群伴典型大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶大脑病灶NMOSD诊断标准诊断标准 大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶 长(1/2胼胝体长度)、弥散、不均

14、匀或水肿性胼胝体病灶 长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚 广泛室管膜周围病灶，通常有强化核心临床特征核心临床特征Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. T2-weighted FLAIR MRI T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityAQP4-Ig

15、G阴性或未检阴性或未检测测附附加加MRI要求要求1. 急性视神经炎：要求头部急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有）正常或仅有非特异性白质病灶，非特异性白质病灶，或或（b）视神经）视神经MRI有有T2高高信号病灶或信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度增强病灶，视神经病灶的长度视视神经总长的神经总长的1/2，或累及视交叉，或累及视交叉Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRIT1-weighted

16、 MRI with gadolinium 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityAQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求2. 急性脊髓炎：脊髓急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶提示病灶 3个相邻节段个相邻节段(LETM) 或或对于既往有脊髓炎病史者，对于既往有脊髓炎病史者， 存在长度存在长度 3个相邻节段个相邻节段 局灶性脊髓萎缩局灶性脊髓萎缩 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):

17、177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T2-weighted MRI 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityAQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求3. 极后区综合征：需要有相应的延髓背侧极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极极后区病灶后区病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted

18、 MRI T1-weighted MRI with gadolinium 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityAQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求4. 急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶围的脑干病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted FLAIR MRI 重庆

19、医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University临床症状可疑临床症状可疑NMOSD血清血清AQP4-IgGAQP4-IgG阳性阳性1项项核心症状核心症状除外其它可能除外其它可能AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测2项满足要求的项满足要求的核心症状核心症状除外其它可能除外其它可能NMOSDWingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Af

20、filiated Hospital of Chongqing Medical University 总体进展性临床病程（总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑神经功能恶化与发作无关，考虑MS） 单次症状发作持续时间单次症状发作持续时间4 w（肿瘤可能肿瘤可能） 部分性横贯性脊髓炎，特别是部分性横贯性脊髓炎，特别是MRI上无相应上无相应LETM病灶病灶(MS可能可能） CSF IgG寡克隆带（寡克隆带（80% MS患患者阳性）者阳性）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查Wingerchuk DM, et al. Neurology. 201

21、5 Jul 14;85(2):177-89. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 结节病结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL-2升高）升高） 恶性肿瘤（恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等淋巴瘤、副肿瘤病等） 慢性感染（慢性感染（HIV、梅毒等）、梅毒等）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况伴有类似伴有类似NMOSD症状的其它疾病症状的其它疾病Wingerchuk DM, et al. Neurology. 20

22、15 Jul 14;85(2):177-89. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University1. 大大脑脑a.T2WI提示提示MS可能（可能（e.g., Dawson手指征）手指征）b.其它非其它非MS、NMOSD疾病可能疾病可能2. 脊髓脊髓病灶病灶MS可能较大（可能较大（e.g, T2WI矢状位病灶矢状位病灶70%）位于脊髓周边；病灶在）位于脊髓周边；病灶在T2弥散而模糊）弥散而模糊）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况MRIWingerchuk DM, et

23、 al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University1. 大脑大脑 a. 符合符合MS特征（其实有特征（其实有16%的的NMOSD符合符合MS核核磁诊断标准）磁诊断标准） 病灶垂直侧脑室表面病灶垂直侧脑室表面 病灶在颞叶下部近侧脑室前角处病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 近皮层，累及皮层下近皮层，累及皮层下U U状纤维状纤维 皮层病灶皮层病灶 b. b.看起来既不像看起来既不像MSMS，又不像，又不

24、像NMOSDNMOSD 比如但不限于：病灶持续（比如但不限于：病灶持续（33个月），在个月），在MRIMRI上强上强化化鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University颞叶下部近侧脑室前角（颞叶下部近侧脑室前角（红点是红点是MS常见常见）重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityNMOSD各类病灶形态特点各

25、类病灶形态特点 一、急性期脊髓一、急性期脊髓MRI 1. 符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶 a. T2矢状位矢状位3个椎体节段（老生常谈）个椎体节段（老生常谈） b. 脊髓主要为中央受累（脊髓主要为中央受累（70%在灰质在灰质) c. T1增强扫描可见强化增强扫描可见强化 2. 其他特征性病灶其他特征性病灶 a. 颈髓的话向上侵入脑干颈髓的话向上侵入脑干 b. 脊髓肿胀脊髓肿胀 c. T2高信号的病灶在高信号的病灶在T1上呈低信号上呈低信号重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chong

26、qing Medical UniversityNMOSD各类病灶形态特点各类病灶形态特点 二、二、 慢性期脊髓慢性期脊髓MRI 长节段脊髓萎缩（说明长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，破坏的比较彻底，边界清晰，3椎体节段），椎体节段），T2可亮可不亮可亮可不亮 三、视神经三、视神经MRI 单侧或双侧视神经在单侧或双侧视神经在T2平扫或平扫或T1增强有信号增强有信号改变（长（如改变（长（如1/2长度），病灶偏后，可累及长度），病灶偏后，可累及视交叉）视交叉）重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqin

27、g Medical University四、四、 脑脑MRI，T2可见：可见： 1. 累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来 2. 脑干脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶小脑，四脑室室管膜附近病灶 3. 下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损 4. 单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶 5. 胼胝体受累，病灶长（胼胝体受累，病灶长（一半长度），弥漫，混一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿杂信号，

28、可伴水肿 6. 长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚直延续到大脑脚 7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强广泛的室管膜附近病灶，可伴增强NMOSD各类病灶形态特点各类病灶形态特点重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University新标准的进步性新标准的进步性 快速、早期诊断快速、早期诊断特别是特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时阳性患者首次发作时 特特异性鉴别异性鉴别NMOSD和和MS一一些些 MS治疗（治疗（IFN

29、-、芬戈莫德、那他珠单抗、芬戈莫德、那他珠单抗）加重加重NMOSD重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University新标准的进步性新标准的进步性 对对AQP4-IgG阳性患者无脊髓炎病灶长度规定阳性患者无脊髓炎病灶长度规定脊髓病灶的长脊髓病灶的长短与短与MRI检查的时间点有检查的时间点有关关 与与“视神经脊髓型视神经脊髓型MS”比，比， NMOSD特异性更好特异性更好目前大多数学者认为视目前大多数学者认为视神经脊髓型神经脊髓型MS属于属于NMOSD推荐在选择治疗方案时，推荐在

30、选择治疗方案时，以以NMOSD为疾病进行治疗为疾病进行治疗重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University药理机制药理机制治疗目标治疗目标急性期治疗急性期治疗缓解期治疗缓解期治疗治疗前景治疗前景重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityNMOSD治疗药理机制治疗药理机制Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol.

31、2014 Sep;10(9):493-506. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University治疗目标治疗目标 急性期急性期缓解损伤缓解损伤促促进恢复进恢复 缓解期缓解期减少复发频率与严重程减少复发频率与严重程度度改善长期预后改善长期预后Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital o

32、f Chongqing Medical University急性期治疗急性期治疗 首选首选静脉甲泼尼龙静脉甲泼尼龙 (1g/d) 3-5d 治疗后症状无明显改善，治疗后症状无明显改善，采用血浆置换采用血浆置换 对于对于复发的患者复发的患者，若之前血浆置换，若之前血浆置换治治疗有疗有效，可以效，可以考虑首选血浆置换考虑首选血浆置换Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medi

33、cal University血浆置换效果与血浆置换效果与AQP4-IgG无关无关重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University缓解期治疗缓解期治疗 治疗时机治疗时机 治疗药物治疗药物 治疗持续时间治疗持续时间 特特殊情况殊情况重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University治疗时机治疗时机第一次发作后就应用第一次发作后就应用Papadopoulos M

34、C, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical UniversityNMOSD复发率、致残率、致死率高复发率、致残率、致死率高Kitley J, et al. Brain. 2012 Jun;135(Pt 6):1834-49. *纳入研究对象均AQP4-IgG阳性重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing

35、 Medical University治疗药物治疗药物一线用药一线用药硫唑嘌硫唑嘌呤呤 (azathioprine)吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 (mycophenolate)利妥昔单利妥昔单抗抗 (rituximab)二二线用药线用药甲氨蝶甲氨蝶呤呤 (methotrexate)米托蒽米托蒽醌醌 (mitoxantrone)环孢霉环孢霉素素 (cyclosporine)重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Azathioprine) 2.5-3

36、mg/(kgd)，分，分1-2次口服，次口服，初期与初期与泼尼松联泼尼松联合治疗合治疗 治治疗疗前检测前检测硫硫代嘌呤甲基转移代嘌呤甲基转移酶酶 定期监测定期监测CBC、肝肾功、肝肾功 常常见副作用：见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎能损害、胰腺炎Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.CBC (complete blood count): 全血细胞计数重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院The First Affili

37、ated Hospital of Chongqing Medical University吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 (Mycophenolate) 初期初期500 mg，逐渐加量至，逐渐加量至1000 mg，2次次/天，初天，初期与期与泼尼松联合治疗泼尼松联合治疗 定期监测定期监测CBC、肝肾、肝肾功功 常见副作用：常见副作用：感染、肿瘤感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、腹泻、高血压、肝炎、肾衰、骨髓抑制肾衰、骨髓抑制Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.重庆医科大学附属第一医院重

38、庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University利妥昔单抗利妥昔单抗 (Rituximab) 1000 mg，给药，给药2次，次，间间隔隔2 周，周，每每6个月重个月重复；复；或或 375 mg/m2/周，连续周，连续4周，每周，每6个月重复个月重复 定期监测定期监测CBC 常见副作用常见副作用：输液反应、感输液反应、感染、肿瘤染、肿瘤、骨、骨髓抑制、髓抑制、进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活、乙肝病毒再激活Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 1