血管活性药课件

1、胸心外科胸心外科王芳王芳前前 言言心血管活性药物是一类量效关系明显的药物，用心血管活性药物是一类量效关系明显的药物，用量不够达不到治疗的目的，用量稍大可能造成心量不够达不到治疗的目的，用量稍大可能造成心律失常、心肌缺血、组织灌注恶化等严重后果，律失常、心肌缺血、组织灌注恶化等严重后果，应用是否得当直接关系到疾病的转归及病人的安应用是否得当直接关系到疾病的转归及病人的安危，因而给药应以精准的滴定为基础。危，因而给药应以精准的滴定为基础。 药物肌力正性药物肌力负性对心肌产生的作用心血管活性药物常见的血管活性药物常见的血管活性药物正性肌力药血管加压药血管扩张药钙通道阻滞剂受体阻滞剂血管活性药物作用机

2、理血管活性药物主要作用于心血管系统血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用的肾上腺素能受体而发挥作用 这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活物质激活激动剂与膜受体的结合取决于受体激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态的数目及它们的亲和力状态 血管功能调控：受体调控肾上腺素能肾上腺素能受体受体 -肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（ 1， 2） -肾上腺素能肾上腺素能受体（受体（ 1， 1） 多巴胺受体多巴胺受体（DA 1, DA 2）受体的作用 1在心肌：在心肌：正肌

3、力作用正肌力作用 负时性作用负时性作用 在血管在血管:主要是缩主要是缩 血血管作用。管作用。 1正肌力作用正肌力作用正时性作用正时性作用（心肌收缩（心肌收缩力增强心率力增强心率和传导加快和传导加快） 2 血管扩张血管扩张 支气管支气管及胃肠平滑肌松弛及胃肠平滑肌松弛 ，其他作用：脂肪代其他作用：脂肪代谢谢 糖原分解促进糖原分解促进钾向细胞内迁移钾向细胞内迁移 其其降低血钾的作用在降低血钾的作用在缺血心肌可引发心缺血心肌可引发心律失常律失常 DA 2促进交感神促进交感神经末梢释放经末梢释放去甲肾上腺去甲肾上腺素素DA 1肾、冠脉、肾、冠脉、脑、肠系膜脑、肠系膜血管扩张和血管扩张和心房利钠多心房利

4、钠多肽的释放肽的释放 苯肾上腺素.儿茶酚胺正性肌力药儿茶酚胺正性肌力药、受体双激动药1受体激动药受体激动药 作用作用：去甲肾上腺素、间羟胺作用2020g/kgmin g/kgmin 时作用类似去钾肾上腺时作用类似去钾肾上腺素素多巴胺（Dopamine,Dopa） 适合于适合于尿少、血压低、心排量低的患者。尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa） 剂量剂量55g/kgming/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂

5、量达到如多巴胺剂量达到2020g/kgming/kgmin，患者血压仍难以维持，应加用去，患者血压仍难以维持，应加用去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应 休克患者多巴胺初始剂量为休克患者多巴胺初始剂量为5 5- -1010g/kgming/kgmin，逐渐增至血压、尿量，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（及其他组织灌注指标改善。剂量过大（2020- -4040g/kgming/kgmin）可导致）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对

6、缩血管药物丧失反应。丧失反应。去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE) 强力强力 受体兴奋剂受体兴奋剂小动脉小静脉收缩小动脉小静脉收缩皮肤粘膜收缩最明显皮肤粘膜收缩最明显1.各类难治性休克的外周血管扩张各类难治性休克的外周血管扩张2.上消化道出血的辅助治疗上消化道出血的辅助治疗3体外循环后血管麻痹体外循环后血管麻痹监测动脉血压、尿量、监测动脉血压、尿量、SVR、CO、Lac去甲肾上腺素对感染性休克的治疗改善心肌抑制改善异常的血管扩张改善肾脏灌注增加冠脉血流提高肾脏灌注压增加或不影响心输出量改善肠系膜血管低灌注状态去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE) 使用时注意使用时注意

7、为防止注射局部为防止注射局部组织坏死，组织坏死，可用中心静脉导可用中心静脉导管方法或选择管方法或选择大静脉给药大静脉给药注意血容量补充注意血容量补充（根据中心静脉压）（根据中心静脉压）小剂量和低浓度小剂量和低浓度给药，不宜长时间给药，不宜长时间持续用药，以免持续用药，以免血管剧烈收缩，血管剧烈收缩，加剧微循环障碍加剧微循环障碍多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）兴奋心脏的兴奋心脏的1受体，提高心率和每搏受体，提高心率和每搏输出量输出量 用于提高低输出量性心力衰竭用于提高低输出量性心力衰竭（心梗，心源性休克，心脏术后）（心梗，心源性休克，心脏术后）激动剂与膜受体的结合取决于受体激动剂与

8、膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态的数目及它们的亲和力状态 异丙肾上腺素（Isoproterenol） 异丙肾上腺素为纯异丙肾上腺素为纯 -肾上腺素能受体激动剂，肾上腺素能受体激动剂，它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起 心率增快。心率增快。用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其 他传导异常以及他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。心脏移植后去神经支配心脏的患者。其其 2-受体效应降低外周阻力，减轻右心后负荷受体效应降低外周阻力，减轻右心后负荷硝普钠 (Sodium Nitroprusside)作用作

9、用1作用作用2作用作用3高血压危象高血压脑病体循环阻力降低，心输出量增加低排高阻性心功能不全的病人获得良好的效果硝普钠 (Sodium Nitroprusside)新鲜配制溶液，4-6小时更换，在避光下使用剂量不可过大和时间过长,一般不超过3天硝普钠起效快，禁止静脉推注硝普钠使用时必须由小剂量开始！硝普钠易致低血压，使用时应严格监测血压注意事项硝酸甘油作用作用1作用作用2作用作用3轻度降压作用各类心绞痛、急性心肌梗死冠状动脉手术中及手术后常用药 微量注射泵与血管活性药物的应用量化量化：指的是目标或任务具体明确，可以清晰指的是目标或任务具体明确，可以清晰 度量度量 量化的方法：量化的方法：l药物

10、量化应用的剂量，一般以药物量化应用的剂量，一般以ug/(kg.min)来计来计算。算。l要达到这样的精确量，以传统静脉点滴是很难要达到这样的精确量，以传统静脉点滴是很难实现的，需要应用微量输液泵进行药物的输注，实现的，需要应用微量输液泵进行药物的输注，可以根据临床的需要选用微量滴注泵和微量推注可以根据临床的需要选用微量滴注泵和微量推注泵。泵。常用心血管活性药物的配制量化的方法 体重（体重（kg)kg)60min60min量化量（量化量（ug/kg/min)ug/kg/min)药物浓度（药物浓度（ug/ml)ug/ml)速速 度（度（ml/h)血管活性药物输注中的注意事项配制前双人查对。血管活性

11、药物应尽量从中心静脉输入。血管活性药物应标明药物名称、配法、浓度 配置时间，且管路明确标识。采用专用通路输入血管活性药物，不宜与其 他液体同通道输注。血管活性药物及输液均需微量泵控制速度。应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始 严密监测生命体征及血流动力学，根据血压、 心率、心律、CO、CI、SVR等参数的变化，调 整血管活性药物的速度。加强输注部位的观察，避免药液渗漏 血管活性药物输注中的注意事项严禁在血管活性药物通路推注其他药物，以 防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉， 引起血流动力学激烈波动。有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖， 极微量速度的改变或极短时的中断即可引起 血压、心

12、率的大幅度波动，出现一过性的不适， 甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、 快速更换药物。在应用血管活性药物时，停用过早或减量速 度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因 此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序 渐进原则，逐渐减量延长管加延长管加标识，便标识，便于迅速正于迅速正确的换药确的换药 v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症: :静脉炎v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症: :过 敏 渗 漏v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症: : v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症: :组织坏组织坏死死 v静脉药物输注常见并发症静脉药物输注常见并发症:

13、:组织坏组织坏死死 药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。 据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%6%。 渗出是由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。法律、法规！ 我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。 渗出的分级0 0级级 没有症状没有症状1 1级级 皮肤发白皮肤发白, ,水肿范围的最大处直径小于水肿范围的最大处直径小于2.52.5厘米厘米, , 伴伴有有（无）（无）疼痛疼痛2 2级级 皮肤发白皮

14、肤发白，水肿范围的最大处直径在水肿范围的最大处直径在2.5-152.5-15厘米厘米, ,皮肤发凉皮肤发凉, ,伴有伴有（无）（无）疼痛疼痛3 3级级 皮肤发白，半透明状皮肤发白，半透明状 水肿范围的最大处直径大于水肿范围的最大处直径大于1515厘米厘米 , ,皮肤发凉皮肤发凉, , 轻到中等程度的疼痛轻到中等程度的疼痛可能有麻木感可能有麻木感4 4级级 皮肤发白，半透明状皮肤发白，半透明状, ,皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性水肿水肿, ,皮肤变色、有淤伤、肿胀皮肤变色、有淤伤、肿胀, , 水肿范围的最小处水肿范围的最小处直径大于直径大于1515厘米厘米, , 循环障碍循

15、环障碍, , 中等到重等程度疼痛中等到重等程度疼痛, ,任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出 输液外渗伤口的处理(一) 紧急处理紧急处理 一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外, ,须立即须立即停止注射停止注射, , 利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出能将针头及皮下药液吸出, ,拔针后用干棉球按压拔针后用干棉球按压3 min3 min左右。左右。 局部封闭局部封闭 用用NS20ml+NS20ml+地塞米松地塞米松10mg+2%10

16、mg+2%利多卡因利多卡因10ml10ml在超出外渗在超出外渗部位部位0.5-1cm0.5-1cm处进行局部封闭，处进行局部封闭，1 1次次/ /天，连续天，连续3 3天。天。 特效解毒剂拮抗剂特效解毒剂拮抗剂 血管活性药物外渗的处理血管活性药物外渗的处理 局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用换注射部位，局部可用5050的硫酸镁湿敷的硫酸镁湿敷。 大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用5050的硫酸的硫酸镁湿敷，配合理疗，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗镁湿敷，配合理疗，局