手外伤及周围神经ppt课件

1、手外伤1；.手外伤的一般处理手是人类生活和工作的重要器官，人类活动每时每刻都要使用手，因此手的损伤是十分常见的。据统计，手外伤占外科急诊总数的20%以上，占骨科急诊总数的40%。 手的结构精细，功能复杂。受伤时常伴不同程度的皮肤缺损，骨关节、神经、肌腱和血管的损伤。手外伤的处理较复杂，形态及功能要求较高。 2；. 临床表现临床表现 1.手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。 2.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形，侧束联合腱断裂，远指间关节呈锤状指畸形。

2、 3.手的神经损伤，其支配区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。 4.手的血管损伤可引起回流障碍，或缺血坏死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。 5.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。3；.诊断依据诊断依据 1.具有开放性或闭合性外伤史。 2.具有上述1项或多项症状及体征。 3.X线摄片可见骨关节损伤。 4.专科查体可发现神经肌肉，血管的损伤。4；.治疗原则治疗原则 1.严重手外伤需现场急救，止血、包扎，转送条件较好医院。 2.开放性手外伤早期彻底清创，尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。 3.血管损

3、伤影响血运者行血管吻合修复。 4.神经损伤应早期修复，污染或缺损者行二期移植。 5.肌腱断伤争取一期修复，污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。 6.骨折脱位应先行内固定，要求牢固，以不影响关节面为最理想 5；.用药原则用药原则 1.根据受伤性质具体选择用药类型及同类型的不同档次。 2.抗生素、维生素、止痛剂为常规用药。 3.如神经血管移植或断指再植，用药涉及面广且用药档次提高。 6；.疗效评价疗效评价 1.治愈：功能完全恢复或基本恢复。 2.好转：伤口愈合，骨折重定良好，固定完善；肌腱妥善修复，手指可轻微伸屈 术后处理S7；.常见的手外伤手部骨折 肌腱与神经损伤 只要条件许可均应一期

4、缝合，要求尽量减少对血运的破坏，对合整齐表面光滑神经损伤提倡早期缝合，68小时以内，超过8小时条件不具备时，局部固定，2-3周后行二期手术。8；.手部常见开放伤1、刺伤 如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可进污物带入深组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。 2、锐器伤 日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤，伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多，伤口的深浅不一，所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管的切断伤，严重者导致指端缺损、断指或断肢。 3、钝器伤 钝器砸伤引起组织挫伤，可致皮肤裂伤，严重者可导致皮

5、肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折，重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢和断指。 9；.4、挤压伤 门窗挤压可仅引起指端损伤，如积下血肿，甲床破裂，远节指骨骨折等，车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时手指和全手毁损性损伤需行截肢（指）。 5、火器伤 如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐。损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎性骨折，这种损伤污染严重，坏死足智多，容易发生感染。10；.治疗方案现场急救目的是止血，减少创口进一步污染，防止

6、加重组织损伤和迅速转运，手外伤的急救处理包括止血，创口包扎和局部固定。 1、止血 局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法，即使尺、桡动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血目的，手外伤出血采用腕部压迫或橡皮管捆扎止血，阻断了手部静脉回流，不能文化阻断动脉血流，手部出血会更严重，因此这种方法是错误的。 少数大血管损伤所致大出血才采用止血带止血，应用气囊止血带缚上臂上1/3部位，敷好衬垫，记录时间迅速转运，压力控制在33.340kPa（250300mmHg）如时间超过1小时，应放松510分钟后再加压，以免一起肢体缺血性挛缩和坏死，放松止血带时应在受伤部位加压，因减少出血，缚于上臂的橡皮管止血带易引

7、起桡神经损伤，不宜采用。 11；.2、创口包扎 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口。防止创口进一步被污染，创口内不要涂用药水或撤敷消炎药物。 3、局部固定 转运过程中，无论伤手是否有明显骨折，均应适当加以固定，以减轻病人疼痛和避免进一步加重组织损伤，固定器材可就地取材，因地制宜，采用木板、竹片、硬纸板等，固定范围应达腕关节以上。 12；.断指再植1963年陈中伟、钱允庆等在世界医学史上首先报告一例右腕上2.5cm完全离断肢体再植成功，该患者康复治疗后右手功能恢，断肢再植成功的经验表明，人体部分组织和器官离断后，在一定条件下利用显微外科技术重建其血供从而使它回归机体，这是一个重要的医学概念突破。自从1

8、963年我国第一例断肢再植成功以来已近40年，我国在断肢(指)再植领域始终保持着世界先进水平。 13；.断肢的急救 1止血及包扎：注意阻断血管后导致的远端缺血 2断肢的保存：干燥冷藏 3转运：相对无菌环境零下4度比较适宜 14；.断肢再植的适应症主要看局部创缘情况 1切割伤最尤 2碾压伤尚可 3撕脱伤慎重15；.断指再植的禁忌症 1全身状况不佳 2残肢软组织损伤严重，血管神经条件不具备 3液体长时间浸泡的肢体 4残肢为干燥冷藏且暴露时间超过68小时 5烧伤情况存在 6主管无再植要求 7精神疾患不能配合16；.再植原则彻底清创固定骨折缝合肌腱吻合血管 1：1.5修复神经闭合伤口17；.术后处理全

9、身状况调理防止血管危象产生抗痉挛防血栓预防感染功能康复18；.第五十二章 周围神经损伤和手术19；.一. 神经干的组成：无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管1 神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同 束膜：神经表面的包膜成纤维鞘 内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群并 分隔纤维成群 发出疏松组织，引导血管并包于每根神经的周围2 神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜3三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位20；.21；.二周围神经损伤的分类和修复（一）。分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法1 神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功

10、能丧失1) 病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫2) 病理：轴突完整，传导障碍3) 临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。4) 预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。22；.2神经轴断裂：1) 病因：严重挤压，如断端或石膏压迫2) 病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变 3) 临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。4) 预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解23；.3。神经断裂：1)病因：刺创或严重牵拉2) 病理：部分或完全断裂3) 临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著4) 预后：需手术。

11、断端处常有神经痛（二） 损伤神经的溃变和再生1 运动神经的组织结构 轴索-神经纤维 髓鞘-由郎飞氏结节形成节段 雪旺氏鞘 外膜24；.2 互勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后48小时开始）（1） 近端：退行性变，仅波及1-2个节间接。损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，手术无救（2） 远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留 神经膜束状管道 终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失， 仅留神经膜的束状管道25；.3 损伤神经的修复断端连接；轴突再生；终末器官调整（1）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h开始，3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管（2）轴突爬行生长：近端在伤后10

12、天开始，平均每天1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能 进入远端膜管 未进入远端膜管者形成神经瘤（3）终末器官调整神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区26；.三 临床表现与诊断（一） 主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失（二） 感觉障碍（三） 植物神经功能障碍，表现为：血管扩张：热感，潮红血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮 （出汗是恢复迹象） （四）神经干叩击试验：叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复27；.（五）电刺激：伤后3-7天消失；伤后12-14天

13、直流电刺激有显著变化见：cccccA(六）肌电图：正常时 肌肉松弛：为一直线，为静息状态 肌肉轻收：呈现一个或多个运动电位，为混合相 肌肉强收：密集电位，为干扰相断裂2-4周，可见纤颤或正相电位恢复期少数运动电位 混合干扰相28；.四 治疗要点：（一）早期处理1 防止畸形：畸形影响后期神经手术。伤肢功能位固定2 防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗神经外膜缝合 神经内无瘢痕 神经束不能准确对合 轴突易错向生长或逆生神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别 神经功能束仍可逆生 神经内瘢痕29；.（二）手术指征1 开放性神经损伤（1）神经初期缝合术：8h内的切

14、割伤，污染轻者。缝外膜或束膜（2）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合3-4周后再行神经修补（3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口愈合后再行神经修补2 闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外（1）神经持续受压：x光片证实；体征支持（2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-12周（3）神经损伤的症状体征持续加重者30；.上肢神经损伤31；.（三）手术操作原则和方法1 切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口2 显露：神经显露后用N.S纱布保护3 游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始

15、，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支4 神经缺损的处理： 游离松解 改变神经位置 改变肢体位置 骨干缩短 神经延长 神经移植32；.五 修复神经的手术技术（一）神经松解术1 手术指征神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）灼性神经痛放疗后疤痕压迫器伤2.手术及要点：（1）神经外松解术： 切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂 将神经移到健康组织包围中（2）神经内松解术： 切开神经外膜，分开神经束 将神经束由疤痕中松解出来（二）神经其他手术（略）33；.臂丛神经损伤臂丛神经损伤损伤机制损伤机制 多由牵拉伤所致分类分类

16、 上臂丛神经损伤 下臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤34；.临床表现临床表现 上臂丛上臂丛 (C 5、6、7)损伤损伤 腋神经支配的三角肌瘫痪致肩外展障碍 肌皮神经支配的肱二头肌瘫痪致屈肘功能障碍 下臂丛下臂丛(C 8、T1)损伤损伤 尺神经、部分正中神经、桡神经麻痹致手指伸屈障碍，手内肌萎缩 35；.全臂丛损伤全臂丛损伤 上肢弛缓性麻痹 神经根感觉支配神经根感觉支配 C 5 ： 上臂外侧 C 6：前臂外侧及拇、示指 C 7 ： 中指 C 8 ： 环小指及前臂内侧 T1：上臂内侧中下部治疗原则治疗原则 开放损伤、手术伤早期探查 闭合牵拉伤观察3个月不恢复，手术探查36；.臂丛神经损伤临床查体37；

17、.桡神经损伤桡神经损伤解剖概要解剖概要临床表现临床表现 肘上损伤肘上损伤 伸腕、伸拇、伸指前臂旋后障碍；垂腕畸形；手背桡侧及桡侧三个半手指背面皮肤麻木 肘部及肘下损伤肘部及肘下损伤 伸腕功能基本正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍治疗治疗38；.桡神经循行及支配区 39；.Radial nerve40；.尺神经损伤尺神经损伤 SUMMARY解剖概要解剖概要临床表现临床表现 腕部损伤腕部损伤 环小指爪形手畸形；手指内收、外展功能障碍；Froment征；手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍 肘上损伤肘上损伤 腕部损伤所有表现及环小指末节屈曲功能障碍治疗 尽早修复神经41；.42；.43；.44；.正中神经损伤正中神经损伤 SUMMARY解剖概要解剖概要临床表现临床表现 低位损伤（腕部）拇指对掌功能障碍；低位损伤（腕部）拇指对掌功能障碍；手的桡侧半感觉障碍手的桡侧半感觉障碍 高位损伤（肘上）低位损伤的所有表现高位损伤（肘上）低位损伤的所有表现及拇、示、中指屈曲功能障碍及拇、示、中指屈曲功能障碍治疗治疗 闭合损伤闭合损伤短期观察，如不恢复，手术探查短期观察，如不恢复，手术探查 开放损伤开放损伤争取一期修复争取一期修复45；.46；.47；.正中神经返支检查 48；.第三节第三节 下肢神经损伤