骨牵引术知情同意书

1、For personal use only instudy and research; not forcommercial useFor pers onal use only instudy and research; not forcommercial use珠海市第二人民医院骨牵引术知情同意书姓名性别年龄科室床号病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需要在 麻醉下进行骨牵引术。手术潜在风险和对策： 医生告知我骨牵引术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2、1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此医疗方案存在以下风险和局限性：1）麻醉意外；2）牵引过程中有可能损伤血管、神经；3）引起周围组织损伤，神经损伤可致肢体感觉、运动障碍，皮肤溃疡、压疮发生;4）术中或术后有创伤性休克、心衰、心梗、肾衰、呼衰、应激性胃出血之可能；5）有脂肪栓塞或血栓形成致肺栓塞、脑血管意外、血栓性深静脉炎可能；6）有伤口感染、伤口不愈合、皮肤坏死，术后瘢痕挛缩，影响外观及功能的可能；7）创伤术后有发生缺血性肌挛缩之可能；8） 牵引针孔感染（包括皮肤、软组织、骨感染

3、、颅内感染以及全身性感染）。9）牵引过程中因关节无法进行功能锻炼导致关节僵硬，肌肉萎缩；或虽经医护人员耐心指导仍无 法正确行肌等收缩练习，可导致关节僵硬。10）牵引过程中出现肢体末端麻木、疼痛、血运不良或强迫体位引起不适。11）骨折延迟愈合或骨不愈，甚至出现死骨。12）安装牵引过程中再度骨折可能。13）长期卧床牵引，引起褥疮、坠积性肺炎、废用性骨质疏松、泌尿系感染或结石、血栓闭塞性 脉管炎等相关并发症。14）牵引对病情恢复无法达到预期效果，甚至无效，需要进一步手术治疗。15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的 其他事项。4. 我理解如果我患有高血压

4、、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗 废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患

5、者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医生签名签名日期年月日珠海市第二人民医院骨牵引知情同意书年龄住院号:工作单位或地址：科室：姓名:性别联系电话： 临床诊断：拟行： 骨牵引可能发生的风险：1. 麻醉意外。2. 牵引过程中有可能损伤血管、神经。3. 损伤神经、血管之可能；4. 术中或术后有创伤性休克、心衰、心梗、肾衰、呼衰、应激性胃出血之可能；5. 有脂肪栓塞或血栓形成致肺栓塞、脑血管意外、血栓性深静脉

6、炎可能；6. 有伤口感染、伤口不愈合、皮肤坏死术后瘢痕挛缩，影响外观及功能的可能；7. 创伤术后有发生缺血性肌挛缩之可能；8. 牵引针孔感染（包括皮肤、软组织、骨感染及颅内感染）。9. 牵引过程中因关节无法进行功能锻炼导致关节僵硬，肌肉萎缩；或虽经医护人员耐心 指导仍无法正确行肌等收缩练习，可导致关节僵硬。10. 牵引过程中出现肢体末端麻木、疼痛、血运不良或强迫体位引起不适。11. 骨折延迟愈合或骨不愈，甚至出现死骨。12. 安装牵引过程中再度骨折可能。13. 长期卧床牵引，引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系结石、骨质疏松等相关并发症。我已仔细阅读以上内容，对医生的解释表示清楚和理解，经慎重考虑，我

7、 患者（亲属）签名 亲属与病人的关系 检查（治疗）日期（填同意或不同意）做此检查（治疗）日期年月日时分亲属身份证号码月日时医师签名仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des

8、fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 贝 ex.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasaeteisiliess commto员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yH