慢性支气管炎急性发作病例模板

1、首次病程记录2015年 1月 15日 8：30一、病例特点： 1. 男性患者，病程 2 天。2. 临床表现：咳嗽、胸闷 2 天3. 体格检查：体温36.5 °C呼吸22次/分 脉 搏80次/分 血压130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自 动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，皮肤巩膜无黄 染，全身浅表淋巴结无肿大， 呼吸平稳， 胸廓对称无畸形， 语颤正常， 叩诊清音， 双肺呼吸音粗， 无干湿性啰音及哮鸣音， 心率齐，无杂音， 腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。4. 既往史：体健二、诊断要点：急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵 发性咳嗽，无发热、畏寒

2、、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称 无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣 音，支持以上诊断。三、鉴别诊断： 1 ）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史， 有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸 痛状况胸片、OT PP邙日性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死 部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高四、诊疗计划： 1. 完善入院相关检查2.抗感染、止咳等对症支持治疗3.请上级医生查房协助诊治。张振军入院记录姓名：宋玉强性别：男 年龄：41 岁

3、 婚姻 ：已婚出生地 ：山东省栖霞市住址： 臧家庄镇大潘家村名族：汉职业： 工人入院时间 ：2016-01-15 8：00记录时间 ：2016-01-15 09：00病史陈述者 ：患者本人入院方式 ：步行主诉：咳嗽、胸闷 2 天现病史：患者自诉于 2 天前受凉后出现咳嗽， 呈阵发性干咳， 伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心 电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”， 现来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者 精神可，食纳欠佳，大小便正常， ，睡眠好。既往史 ：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外 伤史，无药物、食物中毒

4、过敏史。个人史 ：生于原籍，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄 结婚，其妻体健，育有 1 女，体健，家族中无传染病史， 无遗传病史， 无冶游史。体 格 检 查T36.5 C R22 次/ 分 P80 次/ 分 BP130/80mmHg一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无 黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，后壁可 见数个淋巴滤泡，颈软，器官居中，甲状腺无肿大，胸廓形态正常， 语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，无干湿性啰音及哮鸣 音，心尖搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧 0.5cm

5、 处，无震颤，心 界无扩大，心率 80 次/分，率齐，无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动 波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音 正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肛门外生殖器正常，双下 肢无水肿。双膝反射正常，克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性。辅助检查 ：暂无。入院诊断 ：急性支气管炎张振军日常病程记录2016-01-16 8 ： 50上级医生查房今日张振军主任查房，患者诉仍稍有咳嗽，胸闷症状止，精神可，食纳欠佳，大小便正常， ，睡眠好。体温 36.5C 呼吸 22 次/ 分 脉搏80次/分 血压130/80mmHg神志清楚，检查合作，咽部充血, 双侧扁桃体 I 度肿大，

6、后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干 湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下 肢无水肿。辅查：胸片：支气管炎， B 超：重度脂肪肝。续观。于绍桐2016-01-18 8 ： 50今日查房，患者诉咳嗽症状明显缓解， ，精神可，食纳欠佳， 大小便正常，睡眠好。体查：神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧 扁桃体 I 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性 啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，墨菲征阴 性，双下肢无水肿。辅查：胸片：双肺纹理增粗、增多。治疗同前， 续观。张振军2016-01-21 14 ： 50今日查房， 患者诉咳嗽症状止。 体查：

7、神志清楚， 检查合作， 咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸 音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，脐周轻压 痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。嘱患者多 喝水，续观。张振军2015-01-25 08 ： 00患者诉咳嗽、胸闷症状止，腹痛、腹泻症状止，无咽部不适， 精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好。体查：咽部稍红，双侧扁桃 体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，心肺可，腹平软，脐周轻压痛， 无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。今病情好转， 患者要求出院，嘱患者锻炼身体，增强体质，定期复查肝功能及乙肝 全套，予以出院。张振军出院记

8、录入院时间： 2016-01-15 08 ： 00出院时间： 2016-01-25 08 ： 00住院天数 : 10 天入院诊断：急性支气管炎入院情况：患者因咳嗽、胸闷 2 天入院，入院时体查：体温 36.5 C呼吸22次/分 脉搏80次/分 血压130/80mmHg发育正常， 营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体 I 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴 结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺 呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压 痛反跳痛，双下肢无水肿。诊疗经过：入院后完善入院相关检查，入院后予以抗感染，自体血回输等对症支持治疗后，病情好转，予以出院。出院情况：患者诉咳嗽、胸闷症状止，腹痛、腹泻症状止， 无咽部不适，精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好。体查：咽部稍 红，双侧扁桃体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无 干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平