急性下肢动脉闭塞的临床治疗策略

1、急性下肢动脉闭塞的临床治疗策略黄金旗 张庆贤 郑景达 陈煌 许兴杰福建省莆田市第一医院介入血管外科 福建莆田3 5 1 1 0 0作者简介:黄金旗、男、1 9 7 7年0 6年1 0 月出牛，福建省莆出市人，汉族1 9 9 8年毕业于福建医科大学，医学影像与临床 双学历莆fh市第一医院介入血管外科主任擅长主动脉夹层、胸腹主动脉瘤腔内 隔绝术;糖尿病足、下肢动脉硬化性闭塞腔内成形;颈动脉、肾动脉狭窄闭塞的腔 内治疗;下肢深静脉血栓介入治疗;肝癌、肝血管瘤、子宫肌瘤的介入微创治疗； 消化道、呼吸道、泌尿系及外伤性大出血的血管栓塞术;胆道恶性梗阻ptcd及胆 道支架成形术;全身各部位肿瘤经皮穿刺射频

2、消融术及放射性粒子置入术等.【摘要】 目的 探讨不同病因诱导急性下肢动脉闭塞性病变联合治疗的临 床疗效及应用价值方法2 0 12年03月一2015年0 5月共收治3 2例急性下肢动脉闭塞性病变患者接受治疗，所有患者发病时间均在7 2小时以内结 果 5例外伤性下肢动脉闭塞患者1例接受外科旁路移植手术治疗,3例腔内支 架成形术后再通,1例合并血管破裂术中植入了 vhban支架.3例医源性下肢动 脉闭塞患者行血管内支架成形术全部再通.2 4例非外因导致下肢动脉闭塞病变 患者行腔内溶栓、碎栓、取栓或腔内球囊扩张成形、支架成形或切开使用fogarty 导管取栓术治疗后，完全再通1 8例,降低截肢平面1例

3、，未开通截肢2例,拒绝截 肢自动出院3例.结论 多种技术联合治疗灵活应用于急性下肢动脉闭塞性疾病 是一种安全有效的治疗方法，显著提高了急性下肢动脉闭塞性疾病的再通比率.【关键词】急性下肢动脉闭塞;多种技术联合治疗;外科旁路移植;溶栓碎栓取栓; 腔内成形术theclinicaltreatingstrategiesoftheacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbshuangjinqizhangqinxiangzhenjindachenghuangxuxingjie abstract】objectivetostudythecii nicaleffecta n

4、dapplicati on softhecombi nation therapyofacuteart erialocclusivediseaseoflowerlimbswithdiffere ntaugses?methodstheclinicaldatasof3 2 casesofacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbstreatedfrom march 2 0 12 tomay 2 0 15 wereanalyzedretrospectively?allofthemoccuredwithin 7 2 hours?resultsamong 5 case

5、swithacutetraumaticarterialocclusionoflowerlimbs, 1 casewastreatedwithbypassgraftingsurgery, 3 caseshadreca nalizati on afterintraluminalstenti ng, 1 casehadimplantthewhbanscaffoldbecauseofhemalburs? 3 caseswithacuteiatroge nicarterialocclu g sionoflowerlimbshadrecanalizationafterintraluminalstentin

6、g?amongother 2 4 caseswith nontraumatica rterialocclusionoflowerlimbstreatedwithinterg vention althrombolysis,ballo onan gioplasty,cor on aryste nting orembolectomybyfogarty catheter, 1 8 caseshadrecanalization, 1 casehadpartialrecanalization, 2 casesdidnothaverecanalizationbuthadamputation,and 3 ca

7、sesdischargedvolu ntarilybutrefusedamputati on?conclusion thecombinati on thera pyisa neffectivea ndsafemethodforthetreatme ntoftheacutearterialocclusivediseaseofl owerlimbs,a ndwhichca nsign 讦 ican tlyimprovereca nalizati on rateoflowerextremityarteri 【eks?eywordsacutearterialocclusi ono flowerlimb

8、s;thecombinati on therapy;bypassgraftingsurgery;t hrombolysisjntraluminalstenting 【中图分类号】r 5 4 3 . 1【文献标识码】b【文章编号】1008 6315(2015)12 0096 02急性下肢动脉闭塞属血管外科危急重症，是-种对生命威胁程度较高的临床 急诊该病起病急、发展快、后果严重12,若不及吋治疗，会引起肢体坏死，严 重导致截肢，其至危及生命,我科于2 0 1 2年3月2 0 1 5年5月共收治急性 下肢动脉闭塞3 2例,采用下肢动脉造影、溶栓术、碎栓术、取栓术、球囊扩张 术、腔内支架成形术、fo

9、garty导管取栓术、旁路移植外科手术治疗，取得较好的 疗效?？现报道如下.1材料与方法1 ? 1 一般资料 本组共3 2例急性下肢动脉闭塞性病例，其中男2 1例， 女1 1例;年龄最小2 4岁，最大8 1岁，平均5 8? 3岁病因：5例为外伤骨折 或软组织挫伤,3例为觀关节置换术后,2 4例为基础疾病引起起病后2 4h内来 院就诊1 5例,2 4 - 7 2 h内就诊1 2例，超过4 8 h有5例,平均就诊吋间2 4? 7 h2 4 h内就诊患者无肢体组织坏死表现,2 4 - 4 8 h内就诊患者肢体出现肢 体组织坏死者2例,4 8 h后就诊患者肢体出现肢体组织坏死者2例.患肢闭塞 部位:骼

10、动脉5例,股动脉1 6例国动脉6例，胭动脉以下5例;以上病例均符合 外科学3 下肢动脉栓塞的临床诊断标准:突然出现5 p特殊征象即缺血肢体剧 烈疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)栓塞远端动脉搏动消失一 无脉(pulselessness)和皮温降低一苍白(pallor),除外伤及医源性损伤外绝大多数患 者合并冠心病、房颤、高血压病、糖尿病、风心病等基础疾病.1 ? 2 临床表现和实验室检查患者共同临床表现为:突发性下肢疼痛，无 脉、肢体温度低，肢端青紫、麻木、运动障碍等查体表现为患肢皮肤紫红或苍白， 皮温冰凉,足背、胫后动脉搏动消失，部分患者股动脉搏

11、动减弱或消失等典型肢体 缺血体征患者术前、后均测abi检查4 ，在术前均行下肢动脉彩色多普勒超声检 查,2 1例术前行cta检查，术中先行下肢动脉造影.1 ? 3 治疗方式1 ? 3 ?1 手术治疗 3 2例患者中2 9例行急诊手术,3例患者在2 4小吋内完成手 术其中1例外伤致骼动脉破裂用人工血管做股一股转流术;1例非外因所致的股 胭动脉闭塞行腔内治疗失败后改行大隐静脉股胭旁路移植手术.8例股一胭动脉 栓塞经股动脉fogarty导管取栓术，全身肝素化(1 mg/kg),在股总、股浅、股深动 脉分叉部纵行切开动脉，插入fogarty取栓导管向远、近端取栓,返血良好后用5 0 prolene缝线

12、修补动脉切口股、胭动脉用4 f取栓导管，胫后动脉用3 f取栓导 管其中5例患者于股胭动脉取岀近心端脱落的陈i口性栓子;3例患者合并取出人 部分新鲜血栓，取栓后配合置管溶栓治疗观察手术疗效，部分病人可触摸到肢体 远端动脉搏动，部分病人因血管痉挛或动脉硬化或远端血栓无法取净等因素肢体 远端动脉搏动不能触及，患肢疼痛、皮温平面、皮色改变、感觉平面术后均有明 显改善.parent等对术中造影发现取栓后动脉有残余血栓的患者动脉内灌注纤溶 酶原激活物，延迟3 0 min后再次造影显示8 8 %的患者达到血栓成功溶解5 .1 ? 3 ? 2 溶栓、碎栓、取栓治疗1 8例患者在dsa检查后行溶栓治疗， 均采用

13、健侧股动脉seidinger法插管，在超滑导丝引导下先将cobra导管送至患侧 血管血闭塞处造影，了解病变位置，形态和范围，再以4 f椎管配合导管通过血管闭 塞段至远端血管，交换2 ? 6米超滑导丝引入多侧孔灌注溶栓导管埋入血栓中进 行灌注溶栓，尿激酶灌注方案:先在1 5分钟内经溶栓导管注入尿激酶2 5万单位, 持续约1 5 min.术后使用微量泵通过溶栓导管2 4小吋内根据不同年龄段持续 灌注5 0 - 1 0 0万单位的尿激酶，溶栓同时予全身肝素化，每6小时监测fib及 apt1；使其数值控制在fib 1 ? 0以上、aptt延长正常值1 ? 5 - 2 ? 0倍,2 4小 时后再次造影观

14、察血液通畅状况,3例患者经溶栓后血流通畅直接拔管.9例患者 合并亚急性血栓阻塞血管用人管径导管抽吸血栓或球囊机械碎栓后继续溶栓2 4小时后6例血流再通比较满意，患者症状缓解，皮肤上升.1 ? 3 ? 3 球囊扩张 和支架置入:3例行競、膝关节置换术后患者发现急性下肢动脉闭塞qsa检查后 发现血管壁或血管内膜损伤，采用球囊扩张后置入自膨式支架，血流完全再通1 8例患者在取栓术后或置管溶栓后期，因骼、股、胭等动脉本身存在明显駛化狭 窄而行球囊扩张术，其中8例患者在动脉球囊扩张后置入支架，术后血流通畅所 有患者常规抗凝、祛聚治疗.2 结果下肢动脉急性闭塞患者经上述多种方法联 合治疗灵活应用，除3例动

15、脉未开通行截肢手术,3例拒绝截肢自动出院3例其 余患者均临床治愈出院，无住院死亡病例随访2 5例，占7 8%, 1 9例无自主症 状,足背及胫后动脉搏动良好;3例未完全开通患者2例1年后出现静息痛，经dsa 检查发现股浅动脉长段闭塞，行球囊扩张+支架置入术,7例有间歇性跛行，经皮 狭窄段球囊扩张成形后缓解.3 讨论急性下肢动脉闭塞是血管外科危急重症,发病急，进展快,症状重临床最常见 病因主要有：1 ）近心端不稳定栓子脱落;2 ）外伤致血管损伤;3 ）医源性血管损伤. 只有尽快采取有效治疗措施，在最短时间内开通血管、恢复血流，才能挽救患者肢 体、器官甚至生命传统外科手术取栓或血管内膜剥脱术，虽然

16、能迅速开通血管恢 复血流，但因血管损伤大，不能适吋dsa观察，血栓难以清除彻底，更不能发现动脉 存在的原基础性狭窄而更多的采用血管内溶栓、碎栓、取栓、腔内球囊支架成 形多种介入治疗技术，再配合股动脉切开fogarty导管取栓及外科旁路移植手术 临床疗效确切，并最大限度降低了手术创伤与并发症的发生不同诱因导致的急性 下肢动脉闭塞病变，其病理生理可能完全不同，及吋选择最为恰当的手术方案是治 疗成败的关健一、外伤是引起急性下肢血管闭塞性病变的主要因素之一骨折、 局部软组织挫伤可致动脉破裂或动脉内膜掀起导致血管闭塞，血流中断，患者多能 在2 4小时内就诊并明确诊断患者-般无合并新鲜血栓形成，闭塞段远端

17、血管血 流亦比较通畅.合并血管破裂者可予以外科转流或植入覆膜支架的办法开通血 流;如内膜损伤则可使用裸支架的办法使内膜贴壁开通血流二、医源性急性下肢 动脉栓塞均为觀、膝关节术后当天发现患侧的肢体动脉栓塞，多为术中损伤血管 致内膜掀起或急性局限性血栓形成，因病情危急又合并术后溶栓禁忌，且病变部位 多位于关节附近故手术多采用跨关节裸支架予以开通血流三、非外因性急性下 肢动脉栓塞患者因就诊时间较长，多合并闭塞段远端血管新鲜血栓形成，故溶栓、 碎栓、吸栓及fogarty导管取栓治疗为首选方案.病变血管血栓内插管溶栓，使溶栓 药物与血栓最大面积接触，进一-步提高溶栓治疗的效果6 .我们建议溶栓吋间 尽可

18、能控制在2 4小时以内，如有残留混合性血栓则可借助球囊扩张来碎栓后再 进一步溶栓2 4小时最大限度的清除可溶解的血栓不但可以提高疗效亦能减少 或避免后续支架的使用溶栓后造影观察血管通畅情况,如果仍存在陈i 口性栓子堵 塞血管主干者就立即予以开通如位于关节附近的栓子建议股动脉切开采用 fogarty导管取栓可避免使用跨关节支架.而血管本身因动脉粥样便化重度狭窄 或闭塞则应予以球囊扩张、支架植入来开通血流有利于保持血管远期通畅尽快 开通肢体血流是保肢的成败关健所在.我们认为溶栓时间不应超过4 8小时，长时 间的肢体缺血必然导致更严重的组织细胞缺血坏死而造成不良的预后但溶栓治 疗的选择依赖很多因素，

19、例如病变的位置、解剖因素,闭塞持续时间，患者的风险 因素(并存病)和操作过程相关7 非外因性急性下肢动脉栓塞须积极采取有效措 施,争取在肢体未发生坏疸前开通血流，即使出现肢端未梢缺血坏死或小腿以下点、 片状皮肤局限性坏死灶，也可因及吋恢复血供而获得良好疗效8 .因此,根据急 性下肢动脉硬化闭塞症患者及个体病情的不同特点,将多种介入或外科技术个体 化联合应用,采取最佳的治疗策略，权衡利弊，相互弥补，最大限度减少或避免潜在 并发症的发生，弥补单一 腔内介入再通术的缺陷和不足，显著提高了急性下肢动脉 硬化闭塞性疾病的再通率,有效提高肢体的成活率及患者的生存质量为危重、复 杂的弥漫性周围动脉闭塞患者,开辟了新的治疗途径和提供了良好的治疗机遇. 参考文献1马彦高，吴刚?？留置溶栓导管介入治疗急性下肢动脉血栓栓塞的 临床研究j?中国医师进修杂