肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测

1、肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测北京协和医院临床营养科 于 康    一、肠内营养用制剂的性质    1、渗透压及酸碱度(pH值)：     渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，可用质量渗透克分子 ( 1 千克 H2O 所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 或体积渗透分子 ( 1 升 溶液所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 表示。常用前者作肠内营养用制剂的渗透压的单位 (mOsm/kg H2O) ，并将制剂分为等渗 ( < 350 mOsm/kg H2O ) ，中等

2、高渗 ( 350-550 mOsm/kg H2O ) 及显著高渗 ( > 550 mOsm/kg H2O ) 等 3 类。     制剂的渗透压关系病人对该制剂的耐受性，其高低决定于制剂成份的分子与离子浓度的高低，特别是溶液电解质的浓度的高低。肠内营养用制剂的渗透压主要决定于电解质与游离氨基酸的含量。降低渗透压的方法包括稀释、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白为氮源的制剂。     肠内营养用制剂复水后大多呈微酸性至中性， pH 范围为 4-7 。若低于 3.5 ，可延缓胃排空及降低胃蠕动。  &#

3、160;  2、溶解度     肠内营养用制剂的溶解度决定于其组成成份。对要素制剂而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂要素制剂，复水后可形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂要素制剂，复水后形成稳定的混悬液。     3、膳食纤维     匀浆制剂及部分非要素制剂含有膳食纤维。要素制剂为无渣制剂。长期 (>3 周) 使用要素制剂，应考虑补充膳食纤维。     

4、;4、可口性与色泽性状     可口性决定于制剂的氮源与矿物质等成份。以氨基酸或蛋白水解物为氮源者，其可口性较以整蛋白为氮源者为差，加入香料或冰块或制成冻胶，可减少或避免异味。含单 / 双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。     以结晶氨基酸混合物为氮源的要素制剂呈金黄色，以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色。     二、肠内营养用制剂的制备     1、要素制剂的配制方法     根据需

5、要的浓度 ( 或热量密度 ) 称量出一定量要素制剂，先用少量温开水 ( 50 ° C 左右 ) 调成糊状，再用 60 -70 °C 温水稀释至一定容积，并充分搅拌成均匀溶液 (最大浓度 25 , 热量密度一般为 1.0kcal/ml) ，放置 10 分钟后即可使用。每日配制 1 日用量，在 0 -4 °C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。     使用中应本着“循序渐进”的原则。多数病人开始时应稀释 1 倍，以避免引起不耐受，浓度由 10 逐步提高至 25 ，灌注速率与总容量亦应逐步提高。    

6、 2、匀浆奶的配制方法     根据配方选择特定食物按一定数量称量备用，牛奶、豆浆于蔗糖等煮沸消毒，并与全部食物混合，装入电动搅拌机 ( 或电动胶体磨 ) 内磨碎搅成匀浆。每日配制 1 日用量，在 0 -4 ° C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。使用中亦应本着“循序渐进”的原则。     肠内营养制剂在配制过程中，应特别注意防止污染。商品制剂虽然无菌，但可因各种途径被污染 (表 1) 。接受管饲的患者，大多存在不同程度的营养不良，免疫功能不足或低下，缺乏胃酸的抑菌作用，加之可能出现肠道菌群失调等

7、。 表 1 、肠内营养制剂的污染途径  1 、内源性  (1) 制剂成份  (2) 配膳间环境  (3) 制剂混合用具  (4) 容器  (5) 病房环境  (6) 空气、粉尘  (7) 输注袋及管道  (8) 肠内营养用插管  (9) 储存不当  2 、外源性  病人本身    三、肠内营养的投给方法  &

8、#160;  肠内营养进入胃肠道的方法有二：口服和管饲。     1、口服     口服的肠内营养不一定需要等渗的。冷饮，热饮，加调味剂或以其他饮料配制都可随病人的喜爱。口服的量能满足营养素的需要及纠正过去的缺乏。凡经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充，直至依赖肠内营养能满足需要时为止。有的病人不能耐受要素肠内营养的味道与气味，用麦管啜饮或冷饮，均有助于降低其不适。向病人说明要素肠内营养的性质，组成与效用，亦有助于消除其疑虑而易于接受。口服每次 1 份 ( 200 300ml ) ， 1 日 6

9、 10 次。     2、管饲     管饲可分为：一次投给；间歇重力滴注和连续滴注。     采用何种方法投给决定于肠内营养的性质，喂养管的类型与大小，管端的位置及营养素的需要量，如采用质地柔软与管径小的喂养管，则不适用于粘度大或混有研碎药品的肠内营养。不过，肠内喂养应以连续滴注为宜。     (1) 一次投给     将配制的或即用的肠内营养置于注射器中，于 5 10 分钟内缓缓注入鼻胃喂养管

10、内，每次 250 300ml ，每日 4 6 次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心，呕吐，腹胀，腹痛与腹泻，但长期应用后，亦可逐渐适应。     (2) 间歇重力滴注     将肠内营养置于塑料袋或其他容器中，经输注管与汁滴室与喂养管相连，缓缓进入胃内。每次 250 300ml ，每日 4 6 次，速率为 30ml/min 。如感不适，可减低速率。多数病人可耐受这种喂养。间歇滴注法简便，病人有较多的下床活动时间及类似于正常肠内营养的餐次。缺点是可能发生胃排空延缓。     (

11、3) 连续经泵滴注     肠内营养置于商品肠内喂养用的容器中，其输注管有一段为硅胶管以便嵌入输注泵内。连续滴注可持续 16 24 小时，适用于危重，十二指肠或空肠近端喂养的病人。喂养的速率必须使病人在初期有足够的时间以适应肠内营养，一般需要 3 4 日的起动期。在开始肠内营养以前，如接受 PN 2 周以上，此种起动期更应延长。在起动期内不足的营养素，应由静脉补足。     无论采用间歇或连续滴注作胃内喂养时，病人应采取半卧位以免发生吸入气管的危险，尤以老年，体弱，痴呆或昏迷的病人为然。胃内滴注的肠内营养浓度，体积

12、与速率必须从低值逐渐调节至能为病人所耐受及可满足需要时为止。可逐渐增加速率或浓度，不可两者同时增加。     四、肠内营养的临床监测     肠内营养的病人必须在代谢与营养两方面定期作周密的监测，以便及时发现或避免并发症的发生，观察是否可达到营养支持的目的。为防止重要监测项目的遗漏，特建立一种核对清单 ( 表 2 ) 以利于肠内喂养的开始与维持。  表 2 、管饲的核对清单    喂养管的位置： _    以下事项须待检查：   

13、60;1. 在喂养以前，必须确证管端的位置。胃内喂养可藉吸引胃内容物而证实。如胃内无内容物或管端应在十二指肠或空肠，则藉 X 线片证实。    2. 胃内喂养时，床头抬高 30或 45度。    3. 肠内营养名称 _。 体积 _ml，浓度 _%，速率 _ml/h 预计 _ 小时输毕。    4. 每次输注的肠内营养悬挂时间不得超过 8 小时。     5. 胃内喂养开始时，每隔 3 4 小时检查胃残留的体积，其量不应大于前 1 小时输

14、注量的 2 倍。当肠内营养浓度与体积达到可满足需要及能耐受时，每日检查胃残留 1 次，其量不应大于 150ml 。如残留物过多，宜停止输注数小时或降低速率。凡胃排空延缓者，不宜胃内喂养。    6. 每周称体重。    7. 记录每日进出量，肠内营养的体积与其他摄入的水分分开记录。     8. 每日更换输注管及肠内营养容器。     9. 每次间歇输注后或投给研碎药物后，以 20ml 水冲洗喂养管。     10. 因其他原因停输后，亦以 20