序贯性机械通气治疗COPD并呼吸衰竭切换时点随机对照探究

1、序贯性机械通气治疗copd并呼吸衰竭切换时点随机对照探究【摘要】目的：通过随机对照研究对序贯性机械通 气三种切换时点进行比较，以探索序贯通气治疗copd并呼 吸衰竭的最优切换点。方法：选择本院icu住院的copd合 并ii型呼吸衰竭的患者90例，治疗采用有创-无创序贯机械 通气策略，按随机数字表法分为三组，改良gcs评分组以改 良gcs评分达到15分并稳定2 h以上为切换点、感染控制 窗组以达到肺部感染控制窗为切换点、自主呼吸试验组以自 主呼吸试验成功为切换点。观察并记录三组有创通气时间、 总机械通气时间、入住icu时间、呼吸机相关性肺炎（vap） 发生率、再插管率及死亡率等指标。结果：（1）

2、改良gcs评 分组及感染控制窗组有创机械通气时间、总机械通气时间、 icu住院时间、vap发生率均低于自主呼吸试验组（p0. 05）；（3）三组间再插管率、院内死亡率比较差异无统计学意义 （p>0. 05）o结论：虽然尚无证据证明三种不同的切换时机 可降低死亡率，但改良gcs评分可全面反映患者的整体病情 变化和机体状态，可最大限度地降低有创通气时间，降低vap 发生率及icu住院时间，且应用简便、安全，是值得在临床 推广的序贯机械通气策略。【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；机械通气；切换点；gcs评分the switching point of sequential invasive

3、 tononinvasive ventilation in treatment of respiratoryfailure with chronic obstructive pulmonary disease(copd)： a randomized controlled trail/zeng fan-peng,chen jin-he, chen dong-lian, et al. /medical innovation of switching points of sequential mechanical ventilation (mv) with rct, to evaluate whic

4、h switching point is best for the treatment of sequential invasive to noninvasive ventilation in respiratory failure with chronic obstructive pulmonary disease (copd) . method： 90 copd patients with hypercapnic respiratory failure of icu in our hospital were included in the study, which were divided

5、 into three groups according to random number table method： the modified glasgow coma scaleof china, 2014,11 (12)： 051-054abstractobjective：to compare the three kinds(gcs) group was switched by the 15 points of modifiedgcs scores and stable for 2 hours ； the pulmonary infection control window (pic w

6、indow) group was switched by the achievement of pulmonary infection control window； the spontaneous breathing trial (sbt)group was switched by the success of spontaneous breathing tria. 1. the invasive mv duration， tota.l-mv duration,ventilator-associated pneumonia (vap),days in icu, reintubation ra

7、te and mortality rate in three groups were measured result：(1) the modifiedgcs group and the pic window group were superior than the sbt group in the aspects of reducing the invasive mv duration, total-mv duration, vap, days in icu(po. 05)； (3) no differenee were available among three groups in the

8、aspec ts of rei ntubation rate and mortality rate (p>0.05) conclusion： though there is still no evidence to prove the three different switching points could reduce the mortality rate, switched by the modified gcs score could reduced the invasive mv duration at the most and vap, days in icu, which

9、 could reflect the variation and the status of patient comprehensively , easily and safely. therefore , it is an efficient strategy to be recommended in the clinic application.【keywords 】 chronic obstructive pulmonary disease ； respiratory failure ；mechanical ventilation ；switching point； glasgow co

10、ma scalefirstauthor' s address： the traditional chinesehospital of qingyuan city, qingyuan 511500, chinadoi： 10. 3969/j. issn. 1674-4985.2014.12.019慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, copd)是临床常见的老年病，通常支气管-肺部感 染可导致c0pd急性加重，可合并ii型呼吸衰竭，具有起病 急、进展快等特点，是导致患者死亡的最主要原因。有创- 无创序贯机械通气策略治疗aecopd合

11、并呼吸衰竭是近年来 临床研究的新热点，相关研究报道，与传统通气策略相比， 该通气策略可显著缩短使用有创机械通气的时间，减少vap 发生率，增加撤机成功率1-5 o其中，有创通气转为无创 通气的交接点称切换点(switching point, sp),目前对该 切换点的选择仍无定论。本文拟通过随机对照研究对序贯性 通气三种切换点进行比较，以探索序贯通气治疗c0pd合并 呼吸衰竭的最优切换点。1资料与方法1. 1 一般资料 选取2011年6月-2013年12月因ii型呼 吸衰竭而入住本院icu接受有创通气的慢性阻塞性肺疾病患 者90例为试验对象。研究方案获得临床医学试验伦理委员 会批准，并取得受试

12、对象的知情同意。将患者按随机数字表 随机分为改良gcs评分组、感染控制窗组、自主呼吸试验组。 其中改良gcs评分组30例，男19例，女11例，平均年龄（73.5±3. 7）岁；感染控制窗组30例，男18例，女12例, 平均年龄（72.1±3.5）岁；自主呼吸试验组30例，男20 例，女10例，平均年龄（71.8±3. 4）岁；三组的年龄、性 别、apache ii 评分、map、rr、hr、ph、pa02、pac02 等指标 比较差异均无统计学意义（p0.05）,具有可比性，见表1。1.2入选及排除标准1. 2. 1入选标准（1）符合2007年中华医学会呼吸病 学

13、分会制定的关于c0pd的诊断标准6； （2）年龄在5080 岁。1.2.2排除标准 存在以下情况之一的病例予以排除:（1）影响认知功能、意识、呼吸恢复的严重神经肌肉基础 疾病；（2）严重心、肝、肾功能衰竭；（3）严重营养不良;（4）预期寿命10x109/l或37. 5 °c；呼吸道有脓性分泌物 或较前增多；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体 7。1.4. 3再插管标准（1） ph值w7.20,且治疗中pac02 进行性上升；（2）缺氧难以纠正（充分氧疗条件下p&0240 次/min） 8。符合以上情况之一即认为达到再插管标准。1.5疗效判定标准1.5. 1改良gcs评分标

14、准（1）最佳运动反映：遵嘱动 作（6分）、刺痛能定位（5分）、刺痛能躲避（4分）、刺痛 肢体屈曲（3分）、刺痛肢体过伸（2分）、不能运动（1分）;（2）语言反映：言语理解正确、敏锐（5分）、言语理解迟 钝（4分）、理解错误（3分）、大声呼唤睁眼（2分）、对言 语无反映（1分）；（3）睁眼动作：自主睁眼（4分）、呼唤 睁眼（3分）、刺痛睁眼（2分）、不能睁眼（1分）7。1.5.2 pic窗判断标准 有创-无创序贯机械通气多中心 研究组2006年：（1）床旁x线胸片示支气管-肺部感染影较 前明显吸收，无明显融合斑片影；（2）痰量较前明显减少， 痰色转白或变浅，黏度降低并在ii度以下8； （3）同时

15、至 少伴有下述指征中的1项：体温较前下降并低于38 °c；外 周血白细胞计数w10x109/l或较前下降2x109/lo （4）参 考标准：机械通气支持水平可下调至simv频率1012次 /min, psv 1012 cm h205。1. 5. 3 自主呼吸试验判断标准（1）患者全身情况好转，呼吸平稳，r5 ml/kg；（3）fi02=0. 33, pa02>72 mm hg, pac027. 259。1.6统计学处理应用spss 17.0统计学软件对数据进 行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验、f分 析或秩和检验，计数资料比较采用字2检验，以p0. 05

16、）, 见表2；三组拔管前与改用无创机械通气6 h后等呼吸循环 相关指标比较差异均无统计学意义（p>0.05）,见表3。2.2三组的机械通气时间、icu住院时间比较 改良gcs 评分组有创机械通气时间最短，低于感染控制组及自主呼吸 试验组，差异均有统计学意义（p0. 05）；自主呼吸试验组入 住icu时间均较改良gcs评分组及感染控制窗组长，差异均 有统计学意义(p0. 05),见表4。3讨论近几年来国内外研究表明，以有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病(c0pd)合并呼吸衰竭，可以缩短患 者有创机械通气，并减少vap的发生率及降低住院病死率。而采取有创-无创序贯通气策略，关键在于准

17、确、及时地把 握“切换点” 10 o切换时机过早患者无法得到足够的呼吸支持，缺氧、高碳酸血症造成呼吸肌疲劳尚未恢复，容易因 自身呼吸功能不足而再次行气管插管；切换时机选择过迟则 会因为有创通气时间延长，人工气道易造成呼吸机相关性肺 炎，病情反复，机械通气时间延长，甚至呼吸机依赖，撤机 困难。目前关于序贯通气的转换时机，国内外尚无统一定论。c0pd患者进行sbt试验前需要较长时间观察以了解患者呼吸 肌耐力情况，但观察期延长会增加人工气道的时间，增加vap 发生率，造成病情反复。若sbt试验失败，需返回到试验前 通气模式和参数设置，充分休息至第2天，再进行试验前评 估，评估通过后方可再次进行试验，

18、效率低下。且频繁进行 试验，会加重患者的呼吸肌疲劳，延长撤机时间，降低撤机 成功率。肺部感染控制窗主要针对肺部感染因素突出的c0pd 患者，但c0pd是一种全身性疾病，发病后期累及多个系统, 急性加重亦可为多种因素综合诱发。尽管支气管-肺部感染 是诱发aecopd最常见原因，当达到肺部感染时间窗时可能 仍存在呼吸力学的严重紊乱，若于此时进行撤机显然并不明 智。另外，pic窗的标准中强调了感染控制的影像学表现 11,而影像学表现常滞后于临床症候的改善，故在pic窗 标准的实际应用无形中延长了有创机械通气时间。结合上述分析，本研究结果显示因自主呼吸试验需要长 时间观察患者情况，故自主呼吸试验组有创

19、通气时间为三组 中最长，并且伴随着有创通气时间延长，icu住院时间增加, vap发生率增加，病死率上升。而感染控制时间窗组的有创 通气时间、icu住院时间，vap发生率、病死率均低于自主 呼吸试验组，显示以pic窗为切换点，可通过有效地减少有 创机械通气时间降低院内死亡率，相较于自主呼吸试验具备 一定的优越性。gcs评分是针对患者意识、言语、运动功能的一个评估 量表，简便易行，可连续进行评估，临床主要应用于神经系 统疾患。因为进行气管插管的患者言语受限，故在改良gcs 评分中将言语功能一项修正为言语理解功能。国内部分学者 强调了在序贯通气撤机过程中不仅要关注肺部感染的情况， 更应注意神志的变化

20、一一意识清晰，说明该患者具备自主排 痰能力，同时可积极配合无创通气12。所以，当改良gcs 评分达15分标准，意味着患者可自主睁眼，能正确且敏锐 地理解语言同时对外界刺激做出反应，可全面、充分地提示 该患者机体整体状态好转，缺氧状态及二氧化碳潴留明显改 善，肺部感染、通气功能不全、呼吸肌疲劳得到一定程度的 缓解。因为影像学的变化滞后于临床症候，故在此时机进行 有创-无创序贯通气转换，可最大限度地降低有创通气时间。 国外研究表明，减少有创人工气道存在的时间是减少vap的 关键13 o本研究结果表明运用改良gcs评分作为切换点进 行序贯通气，可最大限度地减少有创通气时间，优于pic窗 及自主呼吸试

21、验。且拔管后6 h呼吸、循环相关参数较拔管 前无恶化倾向，再插管率与pic窗组相当，显示在此时机进 行有创-无创通气转换后可提供足够的呼吸支持，临床应用 安全、有效。理论上随着有创通气时间的减少，可降低vap 发生率，进而进一步减少死亡率，但本实验结果显示改良gcs 组与感染控制窗组vap发生率的差异及三组在死亡率方面差 异均无统计学意义，尚无足够的证据支持上述结论，仍需要 大样本多中心研究进一步继续深入探索。综上所述，改良gcs评分可最大限度地降低有创通气时 间，更加全面、简捷、准确地反映copd合并呼吸衰竭患者 的整体病情变化和机体状态，作为copd合并呼吸衰竭患者 序贯通气转换时间点更为

22、合理，是值得在临床上推广的序贯 机械通气策略。参考文献1 nava s, ambrosinon k, clinie l, et al. noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstruetive pulmonary disease :a randomized , controlledtrial j. ann intern med, 1998, 128 ( 12 )： 721-72&2 girault c, daudent

23、hun i, chevron v, et al. noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure： a prospective ， randomized controlled studyj.am j resp让 crit care med, 1999, 160 (25)： 86-92.3 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械 通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究j. 中华结核和呼吸杂志，2000, 23 (2)： 212-2164 郑瑞强，刘玲，杨毅，等有创无创序贯机械通气治 疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究j.中华急诊 医学杂志，2005, 14 (1)： 21