尼莫同治疗蛛网膜下腔出血26例的观察与护理

1、尼莫同治疗蛛网膜下腔出血26例的观察与护理黄小燕(广西壮族自治区人民医院神经内科广西南宁530021)【摘要】目的 探讨蛛网膜下腔岀血患者的监护干预措施的有效性。方法对26 例蛛网膜下腔出血患者监测病情和观察脑血管痉挛发牛情况，并配合医牛实施相 应的干预措施。结果1例突然病情变化转神经外科手术，最后死亡，3例有不同 程度神经功能缺损症状，7例有不同程度的脑血管痉挛，25例好转出院，平均住 院日28天。结论密切观察病情、及时发现脑血管痉挛症状，重视血压管理、 腰椎穿刺引流护理、颅脑降温仪治疗的护理是保证治疗效果，提高治愈率的有效 护理干预措施。【关键词】蛛网膜下腔出血尼莫同监护【中图分类号】r4

2、73.74【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2013) 23-0033-02脑血管痉挛(cerebral vasospasm, cvs)是指颅内动脉的一支或多支发牛 部分或完全性的狭窄，是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, sah)后最 常见的并发症，严重的cvs可造成脑缺血或脑损害，是sah患者致死、致残的 重要原因，在采取保守治疗的sah病人中，大约20%30%的sah患者出现cvs1, 20尼莫同(ni motong, nmt)注射液能明显降低sah后cvs的发牛率及病死 率，无增加再出血的危险性，回顾我科2008年3月至2010年5月应用n

3、mt注 射液预防sah后cvs 26例，同时采取综合的治疗方法和护理干预措施，取得良 好效果，现报告如下。1资料与方法1.1木组sah患者26例，全部入住脑卒中重症监护病房，其中清醒25 例；嗜睡1例,男19例,女7例,年龄32-62岁，平均51岁；行神经介入治疗 7例，腰椎穿刺持续引流5例，常规治疗14例。1.2给药方法 入院后即予nmt注射液10mg/50ml, q12h,使用避光 注射器将药液持续微泵输入，调节速度为0.6 mg -lmg/h或视血压调节，用10-14 天；然后改为口服：尼莫通片20mg, 3次/日，使用nmt注射液吋全部用静脉 留置针或中心静脉导管。1.3判断cvs依据

4、：意识清醒转为嗜唾、昏迷或由昏迷转清醒后再昏 迷；岀现神经系统局灶损害体征；治疗后症状波动或进行性加重；除外 sah后再出血。具备前三项之一加最后一项可诊断；检查方法可用螺旋ct血管 成像（cta）和经颅多普勒（tcd）检查。2观察与监护2.1心理护理 患者突然发病入住监护室与亲人分离，病后需绝对卧床 休息，静脉输注nmt吋要求速度慢，需连续输注，且注射局部易红肿疼痛，使 患者易产生焦虑、烦躁、抑郁等心理问题。因此，护士在用药前应做好宜教工作， 耐心解释用药的目的、方法及使用吋可能出现的不适感等，特别强调此药物需缓 慢静脉滴注的重要性；同时要及吋解决患者生活需要，适时讲解病情及安排家属 探视，

5、使患者安心治疗，增强患者卧床的依从性。2.2观察及护理2.2.1用药观察及护理nmt注射液需避光，避免药物引起静脉渗漏。 使用前应先询问患者有无过敏史，过敏体质者慎用。主要不良反应包括血压下降、 心率加快、心律失常、反跳性血管痉挛等'因此用药过程中应密切观察患者血 压变化，并做好记录。发现头痛、神志、瞳孔、血压下降等病情变化者应随时调 节进药速度并报告医生以采取相应的措施。护士要熟悉药物性能，严格控制滴速, 尤其是开始2 h,按0.6 mg/h滴注；此外，nmt注射液具有高度扩张性，使血 管通透性增强，可能会导致静脉穿刺周围出现红、肿、热、痛等静脉炎症状。 如出现此症状应立即更换静脉，

6、静脉炎局部用33%硫酸镁溶液湿敷或用生土豆切 片外敷或用喜疗妥软膏外涂，可有效地缓解局部红肿疼痛。2.2.2病情监测 护士在观察nmt注射液不良反应的同吋，需加强对 疾病本身的症状和生命体征的观察，如头痛、喷射性呕吐、意识、瞳孔反射和肢 体活动等，另外需监测电解质：sah后应用脱水剂，患者易出现电解质紊乱，因此应注意监测，同时注意sah本身症状与药物不良反应的鉴别。2.2.3 cvs的观察cvs可造成脑缺血或脑损害，是sah患者致死、致 残的重要原因，因此对cvs的发生发展的观察极为重要。应严密观察患者神志、 瞳孔、生命体征、肢体活动及语言表达能力，监测呼吸、血压变化，头痛、意识 障碍、脑膜刺

7、激征有无进行性加重、持续高热等，均提示cvs的先兆，应立刻汇 报医师，并积极配合医生行cta和床旁tcd检查，判断有无再出血和cvs的程 度，进行积极地抢救2.2.4腰椎穿刺持续引流管的护理 保持引流管固定好、通畅，勿扭曲、 受压，引流系统保持无菌密闭，防止颅内感染的发生。密切观察引流物颜色、性 质、量，根据监测的血压、头痛的症状等情况，调整引流装置的高度及引流速度。 病情好转试夹闭后，注意观察患者有无颅内压增高症状，发现异常通知医师，及 时开放引流管。本组患者引流放置6lid,无感染发生。2.2.5血压的管理 脑血管痉挛致脑血流减少，可引起剧烈的血压波动, 应保持血压低于正常值10%-20%

8、；原发性高血压患者则需将收缩压保持在低于原 血压水平的30%-35%,或将收缩压控制在150-170 mmhg 3或将血压维持在医 生要求的范围内，每15-30 min监测血压一次。当血压低吋可致脑灌注不足，加 重脑缺血和脑损害，因此严密监测血压的变化，观察病情，注意有无头晕、意识 障碍加重、肌力减退、语言功能障碍等缺血表现，及时按医嘱给予补液、扩容治 疗，监测cvp。2.2.6颅脑降温仪治疗的护理颅脑降温仪治疗可以降低脑的糖代谢 及耗氧量，减轻脑缺血和再灌注的损伤，减轻脑水肿，并且可以改善脑血管的自 动调节功能。入院后即使用降温毯、冰帽，常规水温设置10°c15°c、体温

9、设 置34°c35°c；出现高热口寸水温设置4°c10°c、体温设置33°c34°c；保持 正常体温则使用36°c37°c,持续用5-7天或根据患者的体温情况间断使用。治 疗期间注意监测生命体征变化，将患者体温维持在36°c37°c之间，询问头痛 症状有无减轻，避免出现寒战、腹泻，加强皮肤护理，防止冻伤，尤其注意耳廓。3结果本组26例，平均住院28天，25例好转岀院；1例突然病情变化转神经 外科手术，最后死亡，3例有不同程度神经功能缺损症状，7例出现cvs, 17 例有不同程度的血压下降，以收缩

10、压下降明显，经调整用量后仍有2例于第5 天中断注射治疗改为口服；心率下降3例，第3天后平稳，无心律失常；4例用 药第6天出现恶心、呕吐；食欲不振有14例，经对症治疗后症状改善。4讨论4.1 nmt注射液持续泵入是近年来用于治疗sah、预防cvs疗效确定 的新药。它能明显减轻脑细胞的损伤，既能降低sah后cvs的发生率又能对脑 细胞起保护作用，另外尼莫地平还可提高组织对缺血、缺氧的耐受性，改善病灶 周边缺血区脑组织的代谢功能，具有抗血管痉挛、抗局部缺血作用4,从而有效 降低sah的病死率。药物应用期间严密观察患者血压等变化，根据血压变化微 量注射泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，对稳定

11、血压有很好的疗 效，避免血压过低引起脑缺血。nmt注射液易被聚氯乙烯吸收，在输注吋须选 用专门配用的聚乙烯输注管，护理重点在于正确地使用nmt注射液，观察各种 不良反应。本组使用出现的不良反应主要为血压下降、胃肠道反应及局部静脉炎, 特别是局部静脉炎，使用外周静脉时，一般第23天即出现局部红、肿、痛，因 此，有条件者最好使用中心静脉。nmt注射液虽然对动脉痉挛具有一-定得预防 作用，但治疗动脉痉挛方面并不明显，且保护脑组织方面差,在血管造影中发现， nmt注射液无明显扩张血管的效果，并且岀现血管痉挛症状吋不容易逆转5。 因此，护理过程中，护士根据cvs的特征性临床表现，可以估测cvs的发生，

12、利用护理手段干预血压等可控因素，使其维持在要求的范围内，可预防和控制 cvs的发生。4.2早期采用蛛网膜下腔持续引流，可以及吋有效的排除血性脑脊液, 减少血液对脑血管的刺激，同时可以加速脑脊液的自然循环和蛛网膜下腔出血的 清除，有效地预防和减轻脑血管痉挛，改善脑缺血状态，减轻脑水肿程度，减轻 头痛症状，改善了预后。引流期间注意观察穿刺处敷料是否干燥，接头是否连接 好，避免因护理观察不到位而出现非计划拔管，本组1例穿刺处有较多脑脊液渗 出和接头不慎脱出而提前拔管。综上所述，严密观察病情，做好穿刺引流的护理及降温治疗护理，防止 颅内感染、肺部感染等其他并发症，做好治疗用药护理和动态评估，采取综合的 护理干预手段，可减少cvs的发生。参考文献侯希清蛛网膜下腔岀血合并迟发性脑血管痉挛30例护理体会，齐鲁护理杂志,2007, ii： 616.李照凯.蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的危险因素分析.中国实用神经 疾病杂志，20