严重发热伴血小板减少综合征的诊疗及鉴别诊断

1、 严重发热伴血小板减少综合征严重发热伴血小板减少综合征（Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrom, SFTS） 的诊疗及鉴别诊断的诊疗及鉴别诊断 郑郑 昕昕 武汉协和医院感染科武汉协和医院感染科 2017.5.26 发热发热血小板减少血小板减少感染性发热感染性发热病毒感染，立克次体，病毒感染，立克次体，脓毒症等脓毒症等自身免疫性疾病自身免疫性疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 (SLE， 等）等）肿瘤性发热肿瘤性发热 血液系统疾病（血液系统疾病（MDSMDS， TTPTTP等）等）其他？其他？药物性因素（化疗药物等）药物性因素（化疗药物等）肝病、脾功

2、能亢进肝病、脾功能亢进HELLPHELLP引起发热或者血小板减少的常见原因引起发热或者血小板减少的常见原因SFTS 概况概况蜱虫叮咬、直接接触患者， 血液或分泌物，其他途径？农民、患者亲属医护人员传播途径和易感人群发热白细胞减少血小板减少出血性表现呼吸系 统、消化系统、神经系统等症状多器官功能衰竭临床特征病死率病死率: 5%30%Yu XJ, et al. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32;Liu S, et al. Rev Med Virol. 2014 Mar;24(2):90-102; Yu XJ, et al. N Engl J Med

3、. 2011 Apr 21;364(16):1523-32新型单股负链RNA病毒布尼亚病毒属球形颗粒，直径80-100nm L、M、S三个片段组成SFTSVl 20112016, 中国共报道10000例SFTS病例 , 主要分布于中国的中部和东部等206个地区。 病例多集中于河南、湖北、安徽、辽宁、山东等省份。Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):763-72SFTS在中国的流行区域在中国的流行区域 武汉协和医院感染科收治武汉协和医院感染科收治SFTS病例逐年增加病例逐年增加 湖北、河南的湖北、河南的SFTS患者发病地区患者发病地区患者杨患者杨XXXX，女，女，6

4、161岁，湖北麻城市人，岁，湖北麻城市人，2017.5.242017.5.24入院入院主诉：主诉：发热5天现病史：现病史：患者5天前因腰痛理疗后出现持续性发热，最高达39.7，伴乏力，恶心，腹痛腹泻，间断头痛，伴咳嗽咳痰，牙龈出血，无胸闷胸痛、呕血黑便、皮肤黏膜出血。遂2017.5.22于当地医院就诊，症状无缓解，遂至我院就诊。起病以来，患者神志清，精神食欲睡眠欠佳，解黄色稀糊便，约4-5次/天，小便如常，体力体重下降。既往史：既往史：有颈椎病，腰椎病及腰椎骨折病史，有青霉素过敏史。个人史：个人史：家庭妇女，否认蜱虫叮咬史。入院查体：入院查体：T：38.7，P：80次/分，R：20次/分，BP

5、：10263mmHg。神志清楚，急性面容，颈软，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见明显出血点、瘀斑，双侧腹股沟均可触及肿大淋巴结；心律齐，双肺未闻及干湿啰音，腹平软，无明显压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢不肿。病例病例 一一外院辅助检查外院辅助检查（2017.5.22）： 血常规：WBC 1.72G/LWBC 1.72G/L，PLT 120G/LPLT 120G/L，HGB 92g/LHGB 92g/L，NE% 80.9% 大生化：AST 31U/LAST 31U/L, ALB 36.4g/L, Na 129.6mmol/L, K 3.58mmol/L 肺部+颅脑CT示： 1、颅脑平扫未见明显异常

6、；2.双侧支气管炎； 肝胆胰脾、泌尿系及心脏B超未见明显异常。我院急诊辅助检查我院急诊辅助检查（2017.5.24）：血常规示：WBC 1.59G/LWBC 1.59G/L，PLT 62G/LPLT 62G/L，HGB 93g/LHGB 93g/L，NE% 84.3%，LY% 15.1%, M0% 0.6%,E0% 0%大生化示：AST 108U/L, CK 886 U/L,LDH 565 U/LAST 108U/L, CK 886 U/L,LDH 565 U/L， ALB 27g/L TNI 271.1pg/mL，血淀粉酶 124U/L，血脂肪酶 204U/L；凝血功能示：APTT 58.7

7、s，D-dimer 4.26mg/FEU；我院辅助检查我院辅助检查（2017.5.25）：血常规示：WBC 0.87G/WBC 0.87G/，PLT 47G/LPLT 47G/L，HGB 85g/LHGB 85g/L，NE% 72.52%，LY% 22.7%, M0% 3.64%,E0% 0.09%，NE# 0.63G/L，LY# 0.20G/L，MO# 0.03G/L；大生化示： AST 162 U/L, CK 1257 U/L,LDH 826 U/LAST 162 U/L, CK 1257 U/L,LDH 826 U/L, ALB 28g/L；病例病例 一一 2017.5.22 双侧支气管

8、炎 2017.5.24右肺局限性肺气肿，右肺中叶、左肺上叶舌段支气管轻度扩张；双侧支气管炎双肺散在条片、结节影，多考虑慢性炎性病变可能；2017.5.25听诊：双肺呼吸音粗，可闻及明显高调哮鸣音病例病例 一一初步诊断：初步诊断：1. 发热伴血小板减少综合征？2. 血液系统疾病待排3. 支气管炎 病例病例 二二患者，男，患者，男，60岁，农民，湖北省广水市，岁，农民，湖北省广水市， 入院时间入院时间:2014.10.27主诉：主诉：发热一周，腹泻4天现病史：现病史：患者1周前“放牛”后出现发热不适，体温波动在38左右，发热无明显规律，伴腹痛腹泻，约10次/天，为稀水样便，入住当地医院后大便颜色发

9、黑，伴意识不清1天，偶有头晕、干咳，伴乏力、纳差，无头痛、恶心、呕吐，无抽搐、尿频、尿急、尿痛等不适症状，在当地给予退热、补液等对症支持治疗，自觉症状无明显好转，为求进一步诊治来我院就诊。既往史：既往史：4年前因外伤致“脾出血”，行保守治疗。个人史：个人史：湖北广水人，农民，有在外劳作史，有吸烟史20年入院查体：入院查体：T36.6，P：85次/分，R：20次/分，BP：75/58mmHg。急性面容，神志恍惚，双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，有明显压痛，其他部位未触及明显肿大淋巴结，全身散在瘀点、瘀斑，颈软无抵抗，桶状胸，双肺听诊满布高调哮鸣音，未闻及明显湿罗音、胸膜摩擦音，心脏听诊心音减弱，各瓣

10、膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌稍紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 病例病例 二二入院前辅助检查入院前辅助检查（ 2014-10-26 ） 血常规： WBC 5.0 G/L，PLT 20G/L, MO% 17.2%凝血四项：D-二聚体 12.83mg/L，APTT 180s, FIB 1.27g/l, TT 240s尿常规：尿潜血+-，尿蛋白 2+，尿酮体 +-大生化：TB 49.3umol/l, DB 39.8umol/l, ALT 868U/L ,AST 2252 U/L,ALP 342U/L, BUN 20.8mmol/L 入院诊断入院诊断:感染

11、性发热感染性发热MODS 病例病例 二二WBCG/LNE%RBC T/LHGBg/lPLTG/LFIBg/lD-二聚体二聚体mg/lPTsAPTTsFDPug/ml10.276.1343.93.51111331.624.5913.294.316.310.295.6640.93.19101142.5112.262.69.010.304.8639.622.6486161.831245.75.411.015.1945.232.4784811.024.5241.82.3374744.153.4214.011.032.739.442.4177903.8614.911.083.745.62.4979150

12、3.332.9413.136.911.011.093.7313.611.122.5446.102.82871202.697.3614.037.922.611.142.0636.8951182.618.6913.239.627.111.162.1941.693116入院后的检查：入院后的检查： 病例病例 二二TBumol/lDBumol/lALTU/LASTU/L ALPU/L ALBg/LCrumol/lBUNmmol/lLDHU/LCKU/L HBDBU/L10.2734.827.8613188927729.8247.320.3424408850142210.2828.523.4552154

13、431.414314.718796910128910.2927.522.3447122618530.21129.221207265792010.3033.223.640791616432.9103.56.93993139676610.3131.923.732262113931.783.66.283867963111.0133.323.724535234.165552711.0343.826.918718536.111.0824.116.076553411.1223.916.6434337.311.1614.510.143439139.260.85.827198224入院后的检查：入院后的检查：

14、 入院后肺部入院后肺部CT急诊报告（急诊报告（2014.11.1，病程，病程11天）：天）：1.双肺散在斑片状、片状及条稍高密度影多考虑为感染性病变；2.双侧胸腔积液；右侧明显病例病例 二二 入院其他检查：入院其他检查： 20142014. .10.27 10.27 铁蛋白铁蛋白40000 40000 ugug/L,/L,降钙素原降钙素原 6.82ng/ml6.82ng/ml 2014.10.30 SFTS-RNA2014.10.30 SFTS-RNA：6.8E+036.8E+03U/LU/L （病程第十天）（病程第十天）, ,SFTS-IgMSFTS-IgM （+)+) 2014.10.31

15、 2014.10.31 真菌真菌G G试验试验5.79 5.79 2014.11.02 2014.11.02 痰培养：烟曲霉菌痰培养：烟曲霉菌 2014.11.03 2014.11.03 铁蛋白铁蛋白 2227.2ug/l2227.2ug/l 2014.11.06 SFTS-RNA100U/L2014.11.06 SFTS-RNA60 岁；伴有慢性基础性疾病；体温 39 以上，持续4872小时以上；神经系统症状突出：嗜睡，昏迷，意识障碍，脑膜刺激征阳性表现；血小板30109/L，伴有皮下出血点，血肿，黑便，呕血或者内脏出血表现;白细胞计数2.0109/L，粒细胞计数1.0109/L；CK、CK

16、-MB LDH2倍正常值及以上，ASTALT 5 倍上限值。 中华实验和临床感染病杂志(电子版) 2013年10月 第7卷 第5期 具备其中具备其中3项及以上即可确诊为重型项及以上即可确诊为重型SFTS患者：患者：重症重症SFTS患者的定义患者的定义 SFTSSFTS重症化危险因素重症化危险因素既往研究报告的与发热伴血小板减少综合征预后相关的危险因素：既往研究报告的与发热伴血小板减少综合征预后相关的危险因素： 病毒载量和年龄是发热伴血小板减少综合征重症化的独立危险因素； 实验室指标：降低的白细胞、血小板、淋巴细胞、白蛋白以及中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、谷酰转

17、肽酶、尿素氮、肌酐； 临床症状：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统症状、出血症状、弥漫性血管内凝血； 多器官功能障碍的Marshall的累积评分在死亡组明显高于存活组。Gai, Z. T., et al. (2012).J Infect Dis 206(7): 1095-1102.Deng, B., et al. (2013). PLoS One 8(11): e80802.Cui, N., et al. (2014). J Clin Virol 59(1): 12-17. 一项简单且实用的用于评估病情严重程度和预后的临床评分模型一项简单且实用的用于评估病情严重程度和预后的临床评分模

18、型 表表1 1 入院时死亡与非死亡组入院时死亡与非死亡组SFTSSFTS病例的临床特点病例的临床特点特征特征总例数总例数(n=179)(n=179)存活组存活组(n=145)(n=145)死亡组死亡组(n=34)(n=34)P P人口学特征年龄58(27-91)57(27-91)63(48-78)0.002男性71(39.7)55(37.9)16(47.1)0.327临床特征乏力160(89.4)128(88.3)32(94.1)0.320头痛47(26.3)38(26.2)9(26.5)0.975头晕37(20.7)32(22.1)5(14.7)0.340肌痛64(35.8)51(35.2)

19、13(38.2)0.737淋巴结肿大80(44.7)70(48.3)10(29.4)0.046消化道症状总数172（96.1）141（97.2）31（91.2）0.101厌食138(77.1)114(78.6)24(70.6)0.316恶心83(46.4)66(45.5)17(50)0.637呕吐78(43.6)59(40.7)19(55.9)0.108腹痛45(25.1)35(24.1)10(29.4)0.523腹泻115(64.3)92(63.5)23(67.7)0.646 表表1 1 入院时死亡与非死亡组病例的临床特点入院时死亡与非死亡组病例的临床特点SFTSSFTS特征特征总数总数(n

20、=179)(n=179)存活组存活组(n=145)(n=145)死亡组死亡组(n=34)(n=34)P P呼吸系统总数46（25.7）27（18.6）19（55.9）0.001咳嗽66（36.9）59（40.7）7（20.6）0.029咳痰25（14.0）21（14.5）4（11.8）0.790肺部湿罗音或哮鸣音32（17.9）20（13.8）12（35.3）0.003呼吸困难10（5.6）0（0.0）10（29.4）0.001神经系统总数64（35.8）35（24.1）29（85.3）0.001意识模糊40（22.3）24（16.6）16（47.1）0.001肌肉震颤42（23.5）35（2

21、4.1）7（20.6）0.660上肢震颤23(12.9)18(12.4)5(14.7)0.719嗜睡10（5.6）5（3.4）5（14.7）0.023昏迷4（2.2）0（0）4（11.8）0.001出血症状总数103（57.5）84（57.9）19（55.9）0.828瘀点96（53.6）78（53.8）18（52.9）0.929瘀斑32（17.9）27（18.6）5（14.7）0.592便血17（9.5）12（8.3）5（14.7）0.325血尿74（42.3）63（40.9）11（32.4）0.237 表表2 2 入院时死亡与非死亡组病例的实验室指标特点入院时死亡与非死亡组病例的实验室指标

22、特点实验室指标总数(n=179)存活组(n=145)死亡组(n=34)P病毒载量(Lg)4.291.293.931.095.810.930.001单核细胞%4.30(0.00-36.10)5.30(0.10-36.1)2.21(0.00-11.30)0.001中性粒细胞%68.13(0.57-94.32)64.70(0.57-94.32)78.6(38.00-93.56)0.001淋巴细胞%24.90(2.19-78.70)28.50(2.19-78.70)18.15(5.50-59.00)0.002血小板数(109 /L)48.5824.3150.5024.3640.3522.630.028

23、血红蛋白 ( g/L )127.4520.53126.1919.98132.7222.280.106白细胞数3.462.693.482.523.413.370.896CKMB ，U/L15（0.3-234）17（0.3-234）15（1.2-69）0.960谷草转氨酶，U/L176.00（23-5245）153（23-1327）330.5（57-5245）0.001谷丙转氨酶， U/L75.50（13-1750）69（13-352）93（30-1750）0.003碱性磷酸酶，U/L68.5（30-302）67（30-277）88（38-302）0.004谷酰转肽酶， U/L34.5（9-502

24、）31（9-502）57（13-469)0.009乳酸脱氢酶， U/L693（191-5948）657(191-5948)1235(284-5187)0.001肌酸激酶， U/L471.5（3.22-7143）430（3.22-6694）636（28.2-7143）0.018凝血酶时间23.4（16.4-240）22.3（16.4-125.5）36.35（19.7-240）0.001部分凝血活酶时间52.15（14.8-136）48.35（30.5-136）62.15（14.8-131.7）0.001凝血酶原时间12.60（10.55-22）12.5（10.7-17.4）13.4（10.55-

25、22）0.001 变量变量OR(95% CI)OR(95% CI)P P年龄 （连续）1.068（1.024-1.113）0.002神经系统症状6.995(3.593-13.618)0.001呼吸系统症状4.192(2.375-7.398)0.001病毒载量（copies/mL）5.954（3.194-11.099）0.001血小板数 (109 /L)0.978(0.960-0.998)0.029单核细胞%0.411(0.272-0.621)0.001中性粒细胞%1.054(1.026-1.084)0.001淋巴细胞%0.956(0.928-0.985)0.003谷丙转氨酶1.932(1.31

26、6-2.837)0.001谷草转氨酶1.689(1.281-2.227)0.001谷酰转肽酶1.766(1.128-2.765)0.013肌酐3.518(1.860-6.656)0.001乳酸脱氢酶2.220（1.487-3.314）0.001肌酸激酶1.344(0.993-1.820)0.055凝血酶时间 2.828(1.703-4.698) 0.001部分凝血活酶时间4.533(1.881-10.926)0.001表表3 3 与死亡相关变量的二元线性回归分析结果与死亡相关变量的二元线性回归分析结果 表表4 4 临床症状与实验室指标的多元线性回归分析结果临床症状与实验室指标的多元线性回归分析

27、结果因素因素二元回归二元回归多元回归多元回归OR (95% CI)OR (95% CI)P POR (95% CI)OR (95% CI) P P神经系统症状6.995(3.593-13.618)0.0016.068(2.076-17.730) 0.001呼吸系统症状4.192(2.375-7.398)0.0014.480(1.654-12.134) 0.003病毒载量5.954(3.194-11.099）0.001 5.017(1.868-13.478） 0.001单核细胞%0.411(0.272-0.621)0.0010.347(0.156-0.768） 0.009乳酸脱氢酶2.220(1

28、.487-3.314）0.0010.526(0.227-1.219)0.134肌酐3.518(1.860-6.656)0.0012.432(0.872-6.778)0.089部分凝血活酶时间4.533(1.881-10.926)0.0012.295(0.385-13.675) 0.362SFTS 主要危险因素主要危险因素 变量变量非标准化系数非标准化系数, B, BT TP P病毒载量0.0844.6140.001神经系统症状0.1695.4950.001呼吸系统症状0.1585.7910.001单核细胞%-0.062-3.1430.002 SFTS简易评分公式简易评分公式SFTSI=5神经系

29、统症状水平神经系统症状水平+ 4呼吸系统症状水平呼吸系统症状水平+ 3LG病毒载量病毒载量 2 LN单核细胞单核细胞%- 7表表5 5 多元线性回归计算出各项变量的回归系数多元线性回归计算出各项变量的回归系数 图图1 ROC1 ROC曲线评估曲线评估SFTSSFTS指数的预测效能指数的预测效能变量病毒变量病毒ROCROC曲线下面积曲线下面积= =0.9130.913 (95% CI: 0.8670.960,P (95% CI: 0.8670.960,P 0.001)0.001)SFTSISFTSI的的ROCROC曲线下面积曲线下面积= =0.9650.965 (95% CI: 0.9320.9

30、97,P (95% CI: 0.9320.997,P 0.001)0.001) 图图3 3 死亡率随着死亡率随着SFTSSFTS指数的水平增加而增加指数的水平增加而增加如图所示如图所示SCORE 16是最佳临界值是最佳临界值 SFTS SFTS 治疗原则治疗原则增强免疫增强免疫抗病毒抗病毒预防感染预防感染保护脏器保护脏器输白蛋白，营养支持输白蛋白，营养支持输血小板输血小板粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子丙种球蛋白丙种球蛋白血浆置换血浆置换脱水脱水预防肺水肿、心衰预防肺水肿、心衰呼吸机支持呼吸机支持营养支持营养支持预防感染（特别是预防感染（特别是真菌感染）真菌感染） SFTS 鉴别诊断鉴别诊

31、断患者，男性，患者，男性，71岁，农民，湖北浠水人岁，农民，湖北浠水人, 2017.2.4入院入院主诉：主诉：发热1周现病史：现病史：患者于1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2，伴干咳、胸闷胸痛、心前区烧灼感，于当地医院住院治疗，期间发现血小板减少，最低达41G/L，伴解棕色大便，今为求进一步诊治，收入我院。既往史：既往史：20余年前有”肝脓肿”手术史个人史：个人史：湖北浠水人，否认活禽接触史入院查体：入院查体： T36.4，P 128次/分，R 34次/分，BP 92/65次/分（去甲肾上腺素泵维持中），Sp02 82% (鼻导管吸氧3L/分)，神志模糊，反应迟钝，精神差，急性面容，

32、全身皮肤巩膜未见黄染，右侧腹股沟可扪及2处淋巴结肿大，心律不齐，第一心音强弱不等，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许干啰音，右下腹可见一约1.5*1.5cm瘀斑，腹软，上腹深压痛无反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度水肿。病例病例 三三 病例病例 三三外院辅助检查外院辅助检查（2017.2月4日）： 血常规：WBC 5.21G/L, PLT 43G/L 大生化：ALT 41U/L, AST 49U/L, ALB 21g/L, BUN 17mmol/L, Cr 169.9mmol/L, CK 1977U/L, LDH 838U/L入院辅助检查：入院辅助检查： 血气示：PH 7.45，pCO2 27.

33、4mmHg,p02 41.4mmHg； 血常规示：WBC 4.63G/L,NE% 93.61%,HGB 154g/L，PLT 56G/L； BNP 162.4pg/ml； CRP 80.80mg/L；PCT 1.98ng/ml；ESR 2mm/h；FERR 10307.6ug/L； 结核抗体及相关抗体 淋巴细胞亚群：CD3+ 41.74%,CD4+ 22.21%,B细胞 19.91%，NK 35.39% ； 双肺多发实影及磨玻璃密度影，双肺上叶及右肺中叶小叶间隙稍增厚。双肺多发实影及磨玻璃密度影，双肺上叶及右肺中叶小叶间隙稍增厚。 双侧胸腔少许积液双侧胸腔少许积液病例病例 三三入院后肺部入院后

34、肺部CT急诊报告急诊报告(2017.2.4)； 病例病例 三三入院初步诊断：入院初步诊断：1.重症肺炎 ，多器官功能衰竭， I型呼吸衰竭，低蛋白血症2.人感染H7N9禽流感?3.发热伴血小板减少综合征？入院后病情变化：入院后病情变化：9:59：T38.8，P126次/分 BP 134/66mm/Hg（去甲肾上腺素泵维持），Sp02 69-75%（面罩吸氧10L/min），R 30次/分15:41 ：T38，Bp 155/99mmHg，P 135-160次/分，Sp02 69-75%（面罩吸氧11L/min），R50次/分，口唇紫绀，听诊心律不齐，双肺满布干湿啰音。17:15： 呼吸困难，解黑便

35、200ml17:24 ： 呼吸窘迫，呈张口呼吸，伴咳血痰，P 220-260次/分，Sp02 59-66%，Bp 137/70mmHg，R45-62次/分。急查心电图示快速房颤。患者家属要求自动出院。 病例病例 三三病原学检测：病原学检测：甲型流感抗原 阴性；甲型流感H7核酸检测 阳性；甲型流感N9核酸检测 弱阳性最终诊断：最终诊断：1.重症肺炎（人感染H7N9禽流感） 发热 流感发病季节 呼吸道症状起病 肺部病变进展快 不伴有神经系统症状 H7N9核酸阳性2.多器官功能衰竭3. I型呼吸衰竭4.低蛋白血症 病例病例 四四患者，女，患者，女，41岁岁, 务农，务农， 湖北黄梅人，湖北黄梅人，2

36、014.6.18. 入院入院主诉：主诉：发热7天现病史：现病史：患者7天前无明显诱因出现发热，体温在38.2左右，伴乏力、纳差、恶心、呕吐胃内容物，无头痛、腰痛、眼眶痛、咳嗽、腹痛、腹泻等不适，自服“感冒药”及在当地诊所输液治疗（具体不详）无好转。5天前突然出现一过性意识丧失，约1分钟后神志转清，无大小便失禁，伴面色苍白、出汗，遂至当地医院，血压测不出，经补液治疗后约半小时血压恢复，在当地医院予对症支持治疗后体温恢复，但逐渐出现腹胀、腹痛、一过性尿量减少，并出现双下肢散在瘀斑，遂来我院急诊，予抗感染、护胃、护肝、补液、利尿、输血等对症支持治疗，并行血液透析治疗1次，现肾功能仍差，今为求进一步诊

37、治，以“xxxx”收住我科。既往史：既往史：无特殊个人史：个人史：无特殊 病例病例 四四入院查体：入院查体：T：37.3，P：66次/分，R：20次/分，BP：130/92mmHg。神志清楚，查体合作，急性重病容，皮肤巩膜无明显黄染，双下肢可见大片片状瘀斑，球结膜充血、水肿，咽后壁及软腭可见针尖样出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心率66次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。视诊：肺部心尖博动未见异常，无异常隆起及凹陷，听诊：肺部双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，可闻及少许湿啰音。腹部外形：腹部外形正常，腹部触诊:全腹柔软，压痛及反跳痛阳性，无反跳痛，包块:腹部未触及包块，肝脾肋下未触及

38、，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 病例病例 四四WBCG/LNE%PLTG/LHGbg/lASTU/LALTU/LALBg/LBUNmmol/lCrumol/l6.1629.5852.41911432413322234.9769.86.1717.6867.2599624713034822.86.1813.4975.142922301082532.8721.8LDHU/LCKU/L淀粉淀粉酶酶U/L血脂肪血脂肪酶酶U/LCK-MBng/mlTNIng/ml6.1613654183434493.20.4366.1711725143540.3296.1891556642

39、2102116.51.416入院前检查：入院前检查： 病例病例 四四FDPug/mlD-二二聚体聚体mg/lFIBg/lATIIIATIIIAPTTAPTTFIBFIBTTTTPT6.168.22.541.1847%681.1874286.177.32.661.5356%551.5348.7226.188.92.611.6265%651.6245.321入院前检查：入院前检查： 病例病例 四四 脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态未见明显异常，中线结构居中。 扫描所及鼻咽部左侧咽隐窝稍变浅。胰腺边缘轻度模糊，左侧肾前筋膜增厚，考虑为轻度炎症可能。腹腔少许积液，腹壁软组织水肿。腹膜后淋巴结未见明显增大。 扫描所及肝脏可见多发小圆形低密度影，囊肿可能。胆囊可见分层表现，多考虑为胆汁粘稠或泥沙状结石。 右肺多发片状模糊影及致密影，考虑感染性病变可能。 左肺可疑少许感染。入院前颅脑及腹部入院前颅脑及腹部CT检查：检查：入院前胸片检查入院前胸片检查 病例病例 四四2014-6-18 感染科会诊感染科会诊: 出血热抗体IgG阳性，IgM阳性入院诊断：入院诊断：1.肾综合征出血热 发热 球结膜充血水肿 低血压休克 少尿，急性