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文档简介

1、 成 都 东 大 肛 肠 医 院 病 历 续 页姓名:甘德武 住院号:141123132014年11月23日 首次病程记录患者:甘德武,男,48岁,因“间断便血5月,加重2天”入院,其病史特点如下:1、患者系中年男性,病程长,病情加重;2、现病史:患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显,量少色红,大便时肛门疼痛,便后无明显减轻,无畏寒、发热,无潮湿、瘙痒等症;患者未引起重视,病情逐渐加重,近2天来患者自觉大便时肛门出血明显,鲜红色,患者遂于今日到我院就诊,经门诊医生检查后,以“直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可,大

2、便质干1日/次,小便正常。3、既往史:既往体健,否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史,否认输血史、外伤史、手术史。4、体格检查:T:36.5 P:78次/分 R:17次/分 BP:128/75mmHg发育正常,营养良好,步入病室,神清语晰,查体合作,全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽,色黑,无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形,双侧外耳道未见异常分泌物溢出,乳突无压痛,鼻道通畅、中隔无偏曲、

3、无流涕。口唇红润、无发绀,牙齿排列整齐、舌质红,伸出居中,双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。颈部双侧对称,无颈项强直、无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,呼吸动度一致,语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常,无摩擦音,心界正常、心律齐,心率78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见皮疹,瘢痕。全腹柔软,无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常,未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯

4、曲,活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。生理反射正常、病理反射未引出。5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形,肛缘可见肿物突出,黏膜淡红,轻微水肿,肛缘皮下静脉曲张成团,融合成片,齿线消失;可见血栓形成;指检:肛门括约肌舒缩功能正常,肛管压力适中;齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块;直肠粘膜堆积肠腔;5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块,质中等;距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块,质中等;指套血染。6、辅助检查:血液分析: WBC:6.8×109/L RBC:4.42×1012/L HGB:137

5、.0g/L凝血试验: PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s血糖:7.1mmol/L心电图示:窦性心律,正常心电图。电子肛肠镜检查示:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤。 彩超:未做。其他检查:无特殊。7、入院诊断:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤8、诊断依据:1)患者以“间断便血5月,加重2天”为主症;2)专科检查:视诊:肛门居中无畸形,肛缘可见肿物突出,黏膜淡红,轻微水肿,肛缘皮下静脉曲张成团,融合成片,齿线消失;可见血栓形成;指检:肛门括约肌舒缩功能正常,肛管压力适中;齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块;直肠粘膜

6、堆积肠腔;5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块,质中等;距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块,质中等;指套血染。9、诊疗计划:肛肠科护理常规,二级护理,清淡饮食,完善相关检查,明确诊断,急诊手术。 医师签名: 2014年11月23日术前小结患者:甘德武,男,48岁,因“间断便血5月,加重2天”入院,入院完善相关检查,排除手术禁忌症,拟手术治疗。1、术前诊断:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤2、诊断依据:1)患者以“间断便血5月,加重2天”为主。2)专科检查:视诊:肛门居中无畸形,肛缘可见肿物突出,黏膜淡红,轻微水肿,肛缘皮下静脉曲张成团,融合成片,齿线消失;

7、可见血栓形成;指检:肛门括约肌舒缩功能正常,肛管压力适中;齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块;直肠粘膜堆积肠腔;5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块,质中等;距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块,质中等;指套血染。 3、手术指诊: 1)诊断明确; 2)无手术禁忌症; 3)保守治疗无效; 4)患者同意手术治疗。4、术前准备:备皮灌肠。5、麻醉方式:骶麻6、手术方式:经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术.7、手术时间:2014年11月23日 8、手术可能出现的情况及处理措施:1)麻醉意外术中心电监护、积极抢救;2)术中出

8、血及时止血;3)术中损伤临近的组织及器官熟悉解剖、术中仔细操作,4)术后脱落期出血及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者,并签署相关医疗文件。9、住院部唐明雄主治医师指示:患者有明显手术适应症,无明显手术禁忌症,拟今日手术治疗,并指出该手术为重度污染手术,且肛管直肠直接接触大便,应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗,术后立即给予抗感染,止血等对症支持治疗。医师签名: 2014年11月23日术后首次病程记录患者:甘德武,男,48岁,因“间断便血5月,加重2天”入院。1、术中诊断:直肠粘膜脱垂、混合痔(血栓性)、直肠息肉、肛乳头瘤 2、手术时间:40分钟 3、麻醉方式:骶麻4、手术方式:

9、经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术。5、手术经过:详见手术记录。 6、术后处理:给予对症、抗感染、止血等治疗。7、唐明雄主治医师指示:指出该手术为重度污染手术,且肛管直肠直接接触大便,应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗,术后立即给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染,帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染,注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗。8、术后注意事项:注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。 医师签名: 2014年11月24日 谢文光副主任医师查房记录杨小毛副主任医师查房记录谢文光

10、副主任医师今日查看病人后指出:患者系术后第1天,神清,精神纳眠可,小便通畅,大便未解。患者诉肛门轻微胀痛不适,有便意感,无发热、腹痛。查体:生命体征平稳,心肺未及病理性杂音,肝脾肋下未触及,全腹平软,无压痛反跳痛以及肌紧张,双下肢未见水肿。查伤口敷料干燥无浸血。拆除敷料后给予“马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓”等换药治疗。谢文光副主任医师指出该手术为重度污染手术,且肛管直肠直接接触大便,应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗,继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染,帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染,注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗;注意

11、观察患者病情变化。 医师签名: 2014年11月25日 唐明雄主治医师查房记录唐明雄主治医师今日查看病人后指出:患者系术后第2天,神清,一般情况可,小便通畅,大便已解,质软成形,便后肛门疼痛明显,见纸上带血,色鲜红,量少。查体无特殊,换药时见伤口红肿充血,自觉疼痛明显,创面明显水肿。今日继续前治疗方案,注意观察患者病情变化。医师签名: 2014年10月26日 今日查房:患者系术后第3天,神清,纳眠可,小便正常,大便已解,质软通畅,肛门轻微疼痛,无便血、脱出。查体:体温正常,神清,颈软,心肺腹(-),患者自觉疼痛明显,换药时见伤口有分泌物流出,肛周伤口止血缝线未脱落,予以“马应龙麝香痔疮膏,双氯

12、芬酸钠栓”等换药,今日停止静滴“立止血”,并将“一级护理”改为“二级护理”,继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid 抗感染,帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染等对症支持治疗;余治疗方案不变。医师签名: 2014年11月28日 吴小平院长副主任医师查房记录吴小平院长副主任医师查房:患者神清,一般情况好,小便正常,大便已解,大便1次/日。查体:体温正常,神清,颈软,心肺腹(-),换药时见伤口有分泌物渗出,痔核结扎线未脱落,创面有少量分泌物,继续给予抗感染等对症支持治疗;嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室给予继续换药处理,继续抗炎对症治疗,余无特殊,密切观察病情。医师签名:2014年11月30日 现在患者一般情况好,

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