原发性肝癌以外科为主综合治疗进展

1、原发性肝癌以外科为主综合治疗进展何程祖(广西南宁宾阳县人民医院肿瘤科530405)【摘要】探讨原发性肝癌以外科为主的综合治疗进展，并分别对原发性肝癌的 外科手术治疗、可切除肝癌以外科为主的综合治疗、不可切除肝癌以外科为主的 综合治疗、复发性肝癌以外科为主的综合治疗等方面的研究情况进行了详细的综 述。认为以外科手术为主的综合治疗是原发性肝癌的主要治疗手段，具有任何一 种单一治疗手段所不无法比拟的优势作用，值得进一步的临床推广和应用，并且 随着现代牛物技术和基因技术以及细胞调控技术的不断成熟和完善，其原发性肝 癌以外科为主的综合治疗将会取得飞跃性的进展。【关键词】原发性肝癌 外科 综合治疗原发性肝

2、癌(primary liver cancer, plc)是目前临床上较为常见的消化 系统恶性肿瘤之一，并以其高发病率而成为肝脏恶性肿瘤的重要组成部分。 据不完全统计，全世界肝癌每年的新发病例约63万例左右，其中的死亡率则高 达95%左右2。而在我国肝癌的患病人数和死亡人数均占据全球的半数以上，且 上升趋势显著增强，并成为导致肿瘤患者死亡的主要原因3。由于原发性肝癌 自身的特殊性，其发病早期临床症状并不明显，从而导致大部分患者在确诊时均 己到中晚期，进而错失手术切除的最佳时机，即便是能够进行切除的患者，其术 后五年的复发率仍居高不下4。目前，外科手术切除仍然是原发性肝癌患者的 首选疗法。但随着现

3、代医学水平的日益提高，肝癌治疗新技术和新方法的相继问 世，其单纯依靠手术切除治疗肝癌n无法满足广大肝癌患者的治疗需要，而以外 科为主，多种方法和多学科协作的综合治疗模式已成为肝癌治疗研究的热点和难 点5。因此，木文就原发性肝癌的外科手术治疗、可切除肝癌以外科为主的综 合治疗、不可切除肝癌以外科为主的综合治疗、复发性肝癌以外科为主的综合治 疗等方面的研究情况进行了详细的综述，以期为进一步改善和提高原发性肝癌的 临床治疗水平产牛积极的促进作用。1原发性肝癌的外科手术治疗原发性肝癌的外科手术治疗主要包括手术切除和肝脏移植两个方面，而 手术切除则仍是原发性肝癌目前的首选疗法6。大量临床研究资料证实，其

4、早 期切除原发性肝癌是提高患者生存周期的重中之重，且肿瘤的大小与患者的五年 生存率成正比7。原发性肝癌外科手术的主要适用范围和症状包括：临床诊 断明确，病变仅局限于一叶肝或者是半肝；无较为显著的黄疸和腹水以及远处 转移现象；肝脏功能尚可正常代偿，且凝血酶吋间高于50%；心、肺、肝、 肾等重要脏器功能能够耐受。对于手术切除范围的限制，其肝脏功能较为正 常的患者肝脏切除量应≤70%；中度肝硬化患者肝脏切除量应≤50%,或只进 行左半肝的切除；重度肝便化患者则禁止进行肝叶切除。随着肿瘤的逐渐增大, 其原发性肝癌的手术切除仍存在较高的复发率，因此，在手术结束之后应对血清 甲

5、胎蛋白和影像学进行定期的复查以有效防止肿瘤的再次复发。而对于已经 再次复发的小肝癌仍以再次手术作为首选疗法，且第二次手术后的五年生存率仍 能达到38%左右。作为原发性肝癌外科手术的另外一个方面，其肝移槓术也不失 为治疗肝癌的一种方法，且大量国外文献就此方法已经进行了相关的报道，但在 原发性肝癌的临床治疗中，其优势作用仍未得到有效的肯定和认同，再加之术后 免疫抑制类药物的长期应用，患者往往死于复发10o尤其是对于发展中国家而 言，由于受到供体来源和经济承受能力等相关因素的影响，近年来始终难以得到 广泛的应用和推广11。2原发性肝癌以外科为主的综合治疗在我国，通过长期以来肝癌的外科综合治疗的临床实

6、践，广人的临床医 生清处的认识到肝切除术仍是临床肝癌治疗的首先方法，在此基础上，采用综合 治疗来进一步提高肝切除输的疗效，起到预防和治疗肝癌复发的作用12。2.1可切除肝癌以外科为主的综合治疗2.1.1肝癌手术切除方式的改进 手术切除作为我国肝癌治疗的首先 方案，其可行性是建立在患者的解剖学评估基础之上的，主要参考肿瘤处于肝脏 的位置、人小及数目，与肝脏内血管之间的位置关系，是否存在转移，以及术后 残肝的功能等临床指标13。随着外科手术水平的不断发展，以前被认为是肝脏 无法切除的病例也逐渐得到了积极的手术治疗，肝胆外科基本上已经消除了手术 的禁区。国内外目前肝脏切除术死亡率的标准已控制到&am

7、p;lt;3%14-16o对于肝癌 患者而言，以段为本的切除及术中减少失血方法的发展是肝脏切除技术的巨大进 步。由于原发性肝癌早期通常发生在一个肝段内，使得段界面中不会有较大的血 管或胆管，从而减少了术中岀血量、术后并发症的发生以及术后肝功能的损伤。2.1.2肝癌切除术后的综合治疗2.1.2.1肝癌切除术后抗复发的综合治疗 目前，肝癌患者术后5年复 发率仍高于60%,且小肝癌5年内的复发率也在40%50%170因此，为了有 效的控制肝癌复发和转移，在肝癌切除术后采用综合治疗已在临床上得到了广泛 的应用18o影响肝癌术后复发和转移的因素较多，但目前认为，机体免疫功能 长期低下和肝癌的生物学特性是

8、最为主要的因素。因为肝癌不仅具有多中心性发 生的特点，而且其早期就能够侵犯门静脉而在肝内迅速转移，当机体免疫功能处 于长期低下时，便会促使肝癌细胞的生长和发展19o因此，免疫治疗由于副作 用小而受到了临床的广大接受。另外，口服小剂量的化疗药物随对肝癌的复发显 示出一定的疗效，但对于合并肝硬化的患者而言，由于难以耐受足够的治疗疗程 而难以确定其应用价值。2.1.2.2复发性肝癌的综合治疗 复发性肝癌主要指外科手术切除后的 复发，以及姑息性外科手术和非手术治疗后的复发20o多数复发性肝癌会伴有 肝硬化的发生，因此，局部切除可能是最为理想的治疗手段，而再切除的效果与 复发病灶的大小及病程早晚有关。一

9、般来讲，复发性肝癌发现越早，病灶越小, 离上次手术时间越长，治疗效果会越好21。近年来，随着射频和微波技术的临 床应用，对于小肝癌，尤其是伴有严重肝便化或位于肝门区靠近大血管患者的治 疗，均能起到损伤小效果好的效果。对于巨大肝癌患者，在与tace联合应用的 同时，也能够明显的提高临床疗效。2.2不可切除肝癌以外科为主的综合治疗“巨大肝癌”是指不能根治性切除的巨大肝癌，应先行综合治疗，肿瘤 缩小后再行手术切除，亦被称为“二期切除” 22。将大肝癌缩小的途径包括外 科和非外科综合治疗两种，而目前临床上应用较多的是非外科的肝动脉化疗栓塞 (tace)法。而在临床上对于“肿瘤缩小”吋机的界定往往取决于

10、肿瘤与肝内主 要管道之间在影像上是否出现了清晰可见的边界。对于包膜完整的肿瘤而言，这 一边界是早就存在的，并且通过tace的有效治疗后也通常会具有此病理特征。 但对于浸润性生长的巨大肝癌组织而言，tace的治疗效果并不理想23o因此，“二期切除”对于技术条件和肝脏代偿功能不足的“一期切除”而言，是一种较 为有效的补偿治疗方法；而对于包膜不完整的浸润性巨大肝癌而言，“二期切除” 治疗的成功率并不高。3小结与展望原发性肝癌一般多发生于硬变后的肝脏组织，且往往具有发病隐匿和侵 袭性生长迅速以及术后易复发等临床特点，从而迅速侵犯患者肝实质以造成肝脏 功能的衰竭甚至丧失，生存周期明显缩短，故被称为临床上

11、常见而又难治的恶性 肿瘤之一24。在原发性肝癌的临床治疗中，单一疗法的适应证范围相对有限, 同吋单独应用后患者的远期生存率也相对较低，并口呈现出较高的复发率25。 因此，应选择以手术为主的综合治疗方法对原发性肝癌患者进行治疗，并针对不 同患者的实际病情采取相应的治疗方法，从而使治疗方法的适应证范围得到进一 步的扩大，并使患者的远期生存率和生存周期得到有效的提高和延长。综上所述, 以外科手术为主的综合治疗是原发性肝癌的主要治疗手段，且具有任何种单一 治疗手段所不无法比拟的优势作用，值得进一步的临床推广和应用。那么随着现 代生物技术和基因技术以及细胞调控技术的不断成熟和完善，其原发性肝癌以外 科为

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