呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预措施

1、呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预措施张素蓉（四川省广元市中医医院四川广元628000）【中图分类号】r563.1【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 （ 2012） 51-0114-02【摘要】 目的 通过回顾性分析呼吸机相关性肺炎（vap）发生的特点和危险 因素，降低vap的发生，提高对vap的认识，提出有效的干预措施。方法 对 我院2009年1月至2012年1月入住重症监护室行机械通气患者进行回顾性分析, 对患者的临床特点、相关危险因素、病原菌分布和预后等进行比较分析。结果共 收集130例，发生vap组62例（47.7%）,未发生vap组68例（52.3%）。发生 vap组机械通

2、气时间明显长于未发生vap组（机械通气时间大于或等于1 0 d者, 发生vap组占82.1%,未发牛vap组占17.9%）,侵袭性操作多的患者发牛vap 的比例也高于未发牛vap组，年龄越大、基础疾病越多的患者发生vap的比例 也高于未发生vap组。【关键词】肺炎 呼吸机 危险因素 干预措施1引言呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, vap）是机械通气 过程中常见的并发症之一，是医院获得性肺炎中最严重的类型之一，常导致患者 住院时间延长、医疗费用增加、死亡率增加等，需要机械通气的患者病情危重, 且侵入性操作和监护措施多，大量应用广谱抗菌药物和免疫抑

3、制剂,增加了 vap的 危险性，故预防和控制vap显得十分重要。现对木院收治的130例机械通气患者 临床资料进行观察分析，探讨降低vap的发生率,以期为vap的防治提供指导。2对象与方法2.1 一般资料：研究对象收集木院icu2009年1月至2012年1月行机 械通气时间大于或等于48h且临床资料完整的病例共130例，所有患者机械通气 时间大于1月，发生vap的62例为发生vap组，其中势40例，女22例。未发 牛vap的68例为未发生vap组，其中男4 2例，女26例。两组年龄、性別、机 械通气时间、基础疾病等方面比较，差异均无统计学意义(p>005)。2.2调查方法：通过查阅病历资料

4、，对两组患者的年龄、性别、主要基 础疾病、相关危险因素、临床特点、x线表现、病原菌分布及其耐药特点、转归 等资料进行统计学处理。2.3诊断标准：参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊 断及治疗指南(草案)1jvap诊断标准：(1)呼吸机通气48h后发生的肺炎；(2) 与以前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶;(3)肺实变征和(或) 湿性啰音。并具备以下条件之一者：(1)血wbc大于10×109/l或小于 40×109/l,伴或不伴核左移；(2)体温大于37.5°c，呼吸道分泌物增多且 有脓性；(3)起病后从气管分泌物中分离

5、出新的病原体。2.4标本的采集：采用一次性无菌吸痰管(带标本收集瓶)经气管导管 吸取气道分泌物，标本采集后立即送实验室检验。2.5鉴定和药敏实验：细菌分离按常规方法进行，采用法国梅里埃公司 生产的atb expression分析仪及api细菌鉴定 板条进行鉴定。药敏试验采用 kb法，所用纸片购自英国0x-old公司。按照2007年xlsi/ncci stl规定判断药 敏结果。真菌鉴定采用api系统，质控菌株为大肠埃希菌 (atcc25922)、铜绿 假单胞菌(atcc27853)和金黄色葡萄球 菌(atcc25923)、肺炎克雷们菌(atcc700603)o2.6统计学方法：采用spss12.

6、0统计软件对数据进行处理。计量资料以 x&plusmn;s表示，采用独立样本的t检验；计数资料以率表示，采用y检验， 以p<0.05为差异有统计学意义。3结果3.1 130例患者vap年龄分布 见表1表1130例vap年龄分布3.2 130例患者vap基础疾病分布 见表23.3 130例患者医院感染常见致病菌铜绿假单胞菌31例占首位，其次 金黄色葡萄球菌22例、真菌类15例，还有肠球菌、肠杆菌、人肠埃希菌、肺炎 克雷伯菌等，其中混合感染6例。4讨论（vap的危险因素）4.1感染与年龄、基础疾病表1显示，我院icu发生vap的患者中，年龄在60岁以上达71.5%o老年人随着年龄的增

7、长，大多伴有慢性疾病，如糖 尿病、慢性支气管炎、肺心病等，加之各器官功能老化，机体免疫功能降低，抵 抗力下降，加大了医院感染的易感因素。同时，患有基础疾病是vap发生机会 增加的又一危险因素，表2显示，感染病例中患有基础疾病比率较高，占78.5%, 其中糖尿病、恶性肿瘤在前位，占87.7%。本院icu呼吸机相关性肺炎的感染菌 种及其构成比与其他文献报道2基本相符。4.2感染与侵入性操作由于现代医院诊疗技术的不断发展也给vap 增加了机会cu患者各种侵入性操作如：中心静脉置管、气管切开、机械通气的 吋间、留置导尿管、各种引流管等均可诱发vap的发生，而且，在治疗操作过 程中器械污染和交叉感染也是

8、发生vap的重要因素。对气管插管、气管切开和 呼吸机辅助呼吸患者，大多数需吸痰、留置导尿等，极易导致肺部和泌尿系统感 染。4.3感染与空气、环境icu患者周转快、流动性强。医务人员相对配 比多可造成空气中细菌密度增大。加之icu设置不尽合理；手卫生设施不够完 善、方便，也是造成vap机会增加的危险因素。4.4广谱抗菌药物、免疫抑制剂应用 表2显示大量广谱抗生素、激 素的使用。icu患者由于病情危重，普遍使用抗菌素，在使用过程中，随意性较 强，且起点高，在长期使用无效吋才考虑病原学检测3,促使内源性感染和 多重耐药菌株的产生。5干预对策5.1加强icu管理，严格执行消毒隔离制度 遵守无菌技术操作

9、原则 是预防icu呼吸机相关性肺炎的有效措施；在空气微生物含量高峰吋段尽量减少 侵袭性操作，各种必须的操作要轻稳。定吋换气，病房湿式清扫，减少不必要的 备皮或采取即吋备皮，加强医护人员对患者操作后实施有效地手的清洁消毒，配 备必要的设施。谢绝家属探视，工作人员进入icu穿专用工作服、换鞋、戴好 帽子和口罩，进出前后洗手。5.2各种侵入性操作中已导致污染和感染的环节严格掌握侵入性操 作的适应症，注重操作中的环节管理，严格无菌操作。针对呼吸道的感染因素保 持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物误吸造成肺炎，吸痰时戴无 菌手套，使用一次性吸痰管，对机械通气患者提倡半卧位姿势；保持集尿路系统

10、的密闭性，减少导尿管与集尿袋的分离及频繁采集标本。减少膀胱冲洗，尽量缩 短留置导尿吋间；呼吸机及导尿管路规范消毒，控制感染环节。5.3合理使用抗生素 较长时间不合理使用抗生素是导致医院感染的 危险因素之一。要根据药敏试验结果选择有效的抗生素，慎用广谱抗生素，严格 掌握疗程，不得频繁换药。执行吋护士必须掌握用药知识，根据药物的半衰期决 定给药吋间，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌株的产生。5.4提高手卫生依从性 文献报道由于医务人员的手传播细菌致医 院感染约占30%,正确有效地洗手可祛除99%手上的暂住菌。icu工作人员的 洗手依从性较差，医务人员在接触患者后手部致病菌和耐药菌的短暂定植

11、，随之 带给其他患者，是造成icu内交叉感染及耐药菌播散的重要环节，使用无需水洗 的含酒精快速洗手液可以提高icu内洗手依从性，在icu进出口处、病床旁、治 疗车等重要部位配置了无需水洗的含酒精快速洗手液，要求医务人员每次操作前 后正确有效地洗手，防止病原菌通过医护人员的手作为传播媒介。6小结vap是医院获得性肺炎的一种特殊类型，指在呼吸机通气48h后发生的 肺实质性炎症，是机械通气过程中常见的并发症之一。为了进行机械通气，常需 建立人工气道，进行气管插管或气管切开等有创操作，这些有创操作损伤了黏膜 上皮，使黏膜纤毛运动功能下降，导致上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入； 另一方面，由于人工气

12、道的开放，气道的生理环境发生改变，咽反射减弱，导致 上气道的屏障和温湿功能丧失，上气道的天然屏障作用被破坏，正常的气道环境 发生改变，使上气道的正常防御功能丧失；插管引起的损伤破坏了气道黏膜， 削弱了吞咽和纤毛的清除能力，细菌直接进入下呼吸道或沿气管插管管壁与气道 问的间隙移行引起感染，同时，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌 等可在管壁上 形成生物被膜，导致致病菌难于被清除，使感染迁延不愈。机械 通气患者为预防应激性溃疡出血，常应用制酸剂，制酸剂的应用可使胃内ph值 升高，破坏胃内酸性环境，使肠道细菌过度生长，易导致vap的发生；另外， 机械通气患者常需留置胃管，而长期留置胃管会制约

13、食管括约肌的功能，容易发 生食管反流，胃内细菌随反流物进入呼吸道，使细菌移位，发生胃肺途径的细 菌定植4,从而导致vap。目前认为，对发生胃肠出血临床意义和危险性均很低 的机械通气患者尽量避免使用应激性溃疡预防用药；当患者出现应激性胃肠出血 的高危因素吋才考虑使用预防用药，优先选用硫糖铝。老年人随着年龄增加，组 织器官老化，脏器功能减退，特别是随着胸腺萎缩，胸腺素明显减少，t、b淋 巴细胞功能受损，造成免疫功能下降；且老年人呼吸器官老化、支气管及肺 泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积，易 导致细菌滋生引发感染，是病死率升高的重要原因。有慢性肺部疾病的患者，如 c

14、opd患者因平吋未进行正规防治，常反复使用广谱抗生素，至患者病情加重、 严重呼吸衰竭时才进行机械通气治疗；此类患者呼吸功能、营养状况极差，且多 有耐药细菌的定植，导致患者脫机困难，而致使用呼吸机时间明显延长，增加 vap感染机会。免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；广谱抗生索的 广泛使用，使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，使得真菌的感染率 上升。总之，机械通气患者发生vap的危险因素较多，最大限度地降低相关的 危险性、减少侵人性操作、根据药敏结果及吋调整抗生素、控制抑酸药及糖皮质 激素的应用、增强营养、采取综合性防治对策可有效降低vap的发生率。参考文献 中华医学会呼吸学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）j中华结核 和呼吸杂志,1999, 22 (4)： 201.张亚莉，杨云滨，汪能平，等危重患者医院感染临床调查分析j中华医院感 染学杂志，2003, 13 (2)： 120-130.3 经晓杰，陈明清，杨湛，等住院患者医院感染危险因素分析j中华医院感染 学杂志，