呼出气一氧化氮测定与气道炎症

1、呼出气呼出气一氧化氮测定一氧化氮测定与气道炎症与气道炎症Page 2病例- -病史患者：女性，32岁就诊原因：n 反复咳嗽三年余，再发1月病史n 患者3年前出现咳嗽症状，多于春秋季出现，以阵发性干咳为主要表现，多以着凉感冒为诱因，闻刺激气味或雾霾天可加重，用消炎、止咳药物治疗。近一个月来又有咳嗽，干咳或少痰，伴有咽部及气管发痒，无明显诱因，夜间时有轻喘，影响睡眠。间断服用消炎止咳药物效欠佳。n 既往无病史，否家族遗传病史，无药物过敏史Page 3体征与实验室检查n 体征：神志清楚，咽部轻度充血，扁桃体不大，颈软，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音n 实验室检查：n 血常规：WBC 7.8

2、*109/L， N 62%，E 8%n 胸片：未见异常n 肺功能：FEV1% 69.5%，n 气道可逆实验：阳性n FeNO ：107ppbPage 4诊断与治疗n 诊断：支气管哮喘n 治疗：布地奈德福莫特罗 （160+4.5） 1吸 BID 孟鲁斯特 10mg QN 复方可待因糖浆 10ml TIDPage 5Page 6气道炎症的检测n 气道炎症性疾病在临床十分常气道炎症性疾病在临床十分常见，通常表现为发烧、咳嗽和见，通常表现为发烧、咳嗽和气喘等；其特点呈急、慢性、反气喘等；其特点呈急、慢性、反复、不易治愈复、不易治愈n 气道炎症指标对其早期诊断和气道炎症指标对其早期诊断和 指导用药有重要

3、参考价值指导用药有重要参考价值n 长期以来，一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标。长期以来，一直缺乏理想的气道炎症常规检测指标。Page 7气道炎症的监测方法n 有创技术：有创技术： 1、支纤镜镜下粘膜活检支纤镜镜下粘膜活检 2 2、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗(BALF)(BALF)n 无创技术：无创技术： 1 1、支气管激发试验支气管激发试验- -气道高反应性测定气道高反应性测定(BHR)(BHR) 2 2、诱导痰检测、诱导痰检测(SI)(SI) 3 3、呼出气冷凝物检测、呼出气冷凝物检测(EBC)(EBC) 4 4、呼出气一氧化氮测定（、呼出气一氧化氮测定（FeNOFeNO）Page 8

4、气道炎症的监测方法- -有创技术有创技术 支纤镜镜下粘膜活检支纤镜镜下粘膜活检 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BALF)(BALF)优点：优点： 可直接检测气道炎症可直接检测气道炎症, , 是气道是气道 炎症的炎症的“金标准金标准”缺点：缺点： 属于侵入性检测属于侵入性检测, ,可引起气道高反应。可引起气道高反应。 可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术开展 Page 9 气道炎症的监测方法- -无创技术无创技术支气管激发试验支气管激发试验 - - 气道高反应性测定气道高反应性测定(BHR)(BHR)优点：优点： a.a.诊断气道炎症性疾病的依据之

5、一；诊断气道炎症性疾病的依据之一； b.b.气道炎症疾病药物疗效的评价指标；气道炎症疾病药物疗效的评价指标； c.c.长期随访与预后判断的理想指标。长期随访与预后判断的理想指标。 缺点：缺点： a.a.不能直接反映气道炎症；不能直接反映气道炎症； b.b.对设备要求较高，操作复杂、费时；对设备要求较高，操作复杂、费时； c.c.有一定的危险性；有一定的危险性； d.d.不适于肺功能较差以及急性发作的患者；不适于肺功能较差以及急性发作的患者； e.e.敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。临床技术操作规范- 呼吸病学分册, p62-67, 中华医学会编著,

6、人民军医出版社, 2008年。Page 10气道炎症的监测方法- -无创技术无创技术诱导痰检测诱导痰检测(SI)(SI)* * 慢性咳嗽诊断常规测定项目慢性咳嗽诊断常规测定项目# # a. 影响因素较多； b. 个体差异大； c. 会出现一定副作用； d. 约40%患者诱导不出痰。 呼出气冷凝物检测呼出气冷凝物检测(EBC)(EBC)无统一方法和标准、无法质量控制；仅在极少数单位开展，尚处未普及。* 临床技术操作规范 -呼吸病学分册, p22-29, 中华医学会编著, 人民 军医出版社, 2008年。# 咳嗽诊断与治疗指南，中华医学会呼吸分会，2007年7月。Page 11 呼出气一氧化氮（F

7、eNO）优点：直接、客观、精确、量化气道炎症 易操作、重复性更好 患者接受程度更高 气道炎症的监测方法- -无创技术无创技术Page 12FeNOFeNO的流速依赖性呼气流速呼气流速较低，较低，FeNO主要源于支气管主要源于支气管呼气流速较高，呼气流速较高，FeNO主要源于肺泡主要源于肺泡Tsoukias N.M., George S.C. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 653666Page 13 FeNOFeNO的临床应用n FeNO是嗜酸性气道炎症标志物，可用来区分炎症的嗜酸性病理，结合肺功能测定鉴别诊断非特异性呼吸系统疾病。n 嗜酸性气道炎症适于糖皮质激素药物

8、治疗，FeNO测定可用来识别与监测糖皮质激素治疗，指导气道疾病诊断与管理并确定糖皮质激素剂量。n FeNO测定技术可用于常检。Page 14FeNOFeNO在呼吸系统疾病的应用n 支气管哮喘n COPDn 慢性咳嗽n 支气管扩张n 非囊性纤维化（CF）n 原发性纤毛功能障碍（PCD）n 鼻炎n 间质性肺疾病：系统性硬化症、 IPF、结节病n 肺癌n 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）n 大气污染Page 15哮喘的定义n 一种慢性气道炎症性疾患n 由多种细胞及细胞组分参与n 反复发作的喘息、咳嗽和呼吸困难为主要表现n 以气道高反应性及可逆的气流受限为特征Page 16哮喘患者呼出气一氧化氮(FE

9、NO)(FENO)含量显著升高，并与气道炎症严重程度呈高度正相关哮喘时气道炎症细胞产生大量NO(高出正常人2-10倍)正常人气道上皮细胞产生少量NO(一般低于25ppb)Page 17FeNOFeNO在哮喘诊断中的价值作为哮喘筛选、早期诊断和鉴别诊断的工具 1、怀疑为哮喘的初诊患者； 2、初步诊断为哮喘但肺功能正常者； 3、需做支气管激发试验但无法开展者 4、慢性咳嗽FeNO哮喘诊断的灵敏性与特异性均为80%-90%，远优于肺功能测定方法。FeNO结合肺功能测定，按照FeNO33ppb与FEV180%的判断标准，可以使哮喘诊断的灵敏性与特异性分别提高到94%与93%。注：对非过敏性病人FeNO

10、测定正常，FeNO正常并不能排除哮喘，可能需要AHR测定。 病毒感染等其它引起FeNO升高导致假阳性结果Page 18哮喘气道炎症的标志物出现顺序年月日周呼出一氧化氮升高呼出一氧化氮升高(FENO)肺功能异常肺功能异常(气道阻塞气道阻塞)出现症状出现症状气道高反应性阳性气道高反应性阳性(支气管激发试验支气管激发试验) (Piacentini et. al. JACI 1999)FENO症状症状肺功能检查肺功能检查气道激发试验气道激发试验Page 19FeNOFeNO在哮喘管理中的价值n FeNO是否有预后价值？n FeNO能否用于指导抗炎性药物治疗？Page 20哮喘患者用激素治疗后监测指标出

11、现顺序Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.Page 21指导哮喘激素治疗 1、首次使用激素前，测定FeNO升高，提示对激敏感，FeNO不高，提示可能对激素不敏感 2、使用激素治疗后4-5周测定FeNO，下

12、降说明治疗有效，不降甚至升高说明治疗无效，提示对激素不敏感、或用量不够，或用药技术不佳 3、作为量化指标，在激素治疗调整剂量前(特别是经过治疗虽症状消 失或改善，但肺功能检查正常者)，此时测定FENO有重要参考价值； 4、需确定患者对激素治疗的依从性者； 5、指导难治性哮喘的治疗管理。Page 22F Fe eNONO监测气道炎症指导哮喘治疗1、可减少激素用药量40%*；2、可减少哮喘发作率46%*；3、和传统的肺功能检查和激发 试验比较，患者所花总费用 (门诊检查费+治疗费+ 住 院费)降低#，患者治疗依从 性增加。* Smith et al. NEJM, 2005# Heishow et

13、al.Respiratory Medicine, 2008Page 23FeNOFeNO与COPDCOPDn COPD患者肺泡的FeNO随COPD严重程度而增加。肺泡FeNO可以作为COPD炎症的生物标志物。n COPD发作早期诊断：COPD的发作通常是基于症状与痰液颜色，感冒通常可能引发COPD发作，同时伴随FeNO的升高。监测FeNO变化，可能起到预警的作用。n 区分气道与肺部炎症：COPD患者的发作与恢复目前依靠症状、痰液与肺功能检查来监测。发作后大部分患者不能完全恢复，表现为衰退的肺功能及健康状态。肺泡FeNO可以监测恢复的程度，可以作为COPD发作与恢复的“指示剂”。n COPD小气

14、道炎症监测：肺泡FeNO对COPD升高，表征的是肺结节气道炎症及其严重程度。肺泡FeNO测定结果重复性高，且不受吸烟、支气管舒张、ICS及昼夜等因素影响，适合COPD监测。n COPD严重程度与发展：肺泡FeNO随COPD、但并非与肺气肿的严重程度增加。按全球COPD创议定义的II类COPD病人的肺泡FeNO与哮喘严重患者的FeNO几乎一致。这表明两者的病理或者气道/肺泡的炎症程度类似，可能可以采取同样的治疗方案。Serge A et al.CHEST .2006Page 24慢性咳嗽 临床上将咳嗽时间超过8周、以咳嗽为主要表现、胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽； 不

15、明原因慢性咳嗽是呼吸内科门诊最常见的病症， 由于涉及呼吸和消化等多个系统，症状体征少，临床上存在着大量误诊误治现象 。Page 25慢性咳嗽的病因n 明确慢性咳嗽的病因，是有效治疗的关键所在*n 明确区分对激素敏感的嗜酸细胞性气道疾病引起的咳嗽和对激素不敏感的非嗜酸细胞性咳嗽对临床治疗十分重要*n 在中国，慢性咳嗽的前四个病因依次是： 1、嗜酸粒细胞性支气管炎； 2、鼻后滴流综合征； 3、咳嗽变异型哮喘； 4、胃食管反流性咳嗽。n 中华医学会咳嗽的诊断与治疗指南 已将诱导痰列为常 规检查项目。 * Pavord ID, et al. Lancet 2008; 371(9621):1375-13

16、84.# 马洪明,朱礼星，赖克方等.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨。中华结核和呼吸杂志. 2003; 26 (11):675-678. Page 26 FeNOFeNO与慢性咳嗽大量基础研究和临床观察证实：一氧化氮呼气测定试验(FeNO)可以替代诱导痰检查。慢性咳嗽最常见的四大病因 FENO测定n 嗜酸粒细胞性支气管炎 n 鼻后滴流综合征 正常n 咳嗽变异型哮喘 n 胃食管反流性咳嗽 正常Page 27FeNOFeNO与其它呼吸道疾病n 囊性纤维化(CF)的FeNO低于正常值n 原发性运动纤毛障碍（PCD） PCD患者FeNO比正常值低很多，而且FnNO (鼻呼出) 则更低，FnNO测定极有可能成

17、为PCD筛查的首选（现已被ATS/ERS正式推荐）。FnNO对PCD诊断的灵敏性与特异性分别达到89%-100%与97%-100%。 接近PCD FeNO上限的测定值也可能表明支气管扩张症或鼻窦炎等。n 肺移植 肺移植后如果肺功能不好或不稳定通常表现为升高的FeNO数值。Page 28Page 29一氧化氮呼气测定试验* (FENO) 指标测定值测定值(ppb)(ppb)偏低偏低正常正常偏高偏高升高升高儿童儿童(12岁)5519203435成人成人5524254950气道炎症气道炎症( (嗜酸粒性嗜酸粒性) )无无可疑(结合症状和sIgE等判断)阳性(或比基线值升高60%以上)哮喘哮喘协助诊断：1、怀疑为哮喘(特别是以咳嗽为主诉)的初诊患者；2、初步诊断为哮喘但肺功能正常者；3、需做支气管激发试验但无法开展者。指导治疗：1、首次使用激素前：测定FENO升高，