困难性腹腔镜胆囊切除术122例临床研究

1、困难性腹腔镜胆囊切除术122例临床研究【摘要】目的探讨困难性腹腔镜胆囊切除术的常见原因 和处理经验，从而正确认识困难性腹腔镜胆囊切除的可行性 和手术技巧。方法回顾分析我院2005年1月-2010年12月 腹腔镜胆囊切除手术2600余例临床资料。从中选取122例 困难性腹腔镜胆囊切除术的经验进行总结分析。结果122例 无大出血、无胆管损伤、无死亡病例等严重并发症，手术时 间40t20min,平均65mino结论calot三角区粘连为常见 困难原因；calot三角区粘连处理直接影响手术成功率和并 发症发生。【关键词】困难性；lc；手术体会腹腔镜胆囊切除术（lc）现今已经在各级医院广泛开展应用，其已

2、经成为手术治疗胆囊疾病的首先方法。现将2005 年1月-2010年12月我院2600余例lc临床资料中，选取122例困难性腹腔镜胆囊切除术报告如下。1对象与方法1. 1对象2005年1月-2010年12月笔者选取我院122例困难性腹腔镜胆囊切除术患者，所有患者中87例患者为 女性，35例患者为男性，患者的年龄为21-81岁，中位年龄 为（53±2）岁。所有患者手术前均进行相关辅助检查，检 查结果显示5例患者为酒精性肝硬化，25例患者为mirizzi综合症，13例患者为胆囊萎缩，49例患者为胆囊颈部结石 嵌顿。所有患者中10例患者过往有腹部手术史，20例患者 合并有糖尿病、高血压慢性疾

3、病。其中75例患者择期进行 手术治疗，47例患者急诊进行手术治疗。1.2方法 所有患者均进行全身麻醉进行手术治疗。术中对患者粘连根据解剖结构进行分离,从而暴漏出患者的胆囊三角部位,术中如患者的胆囊有水肿、张力较高、体积增大等表现时应先对患者进行穿刺操作以降低患者胆囊的压 力。之后再常规进行手术切除操作。术后肝脏面下放置引流 管于winslow孔。2结果本组122例患者均顺利完成lc,无胆管损伤、大出血、 死亡病例。尽管有的手术时间比0c时间长，但术后恢复均 较0c时间短、痛苦小，全身反应轻；困难原因分别为calot 三角区粘连（89例），胆囊与邻近脏器粘连（17例），胆囊 颈部嵌顿结石（49例

4、），胆囊肿大（13例），胆囊炎症充血、 水肿、壁增厚20.6cm （15例），胆囊萎缩（13例），肝外胆 管变异（12例），血管变异（14例）；其中有86. 7%的病例合 并两种以上的困难原因。对患者进行手术的具体时间为40min-120min, 3例患者术后出现胆漏，术后第一天引出胆汁50-120nil,考虑为胆囊床水肿严重，电凝烧灼结痂脱落,致毛细胆管漏，或胆囊管夹闭不全所致，保持引流管通畅， 予抗炎、对症治疗，术后第八天引流量约10-50ml,饮食正 常，大便通畅，腹部无症状、体征，带管出院，两周后拔管, 无任何不适。5例患者术后并发胰腺炎，经保守治疗一周后 痊愈，其余患者均于术后3-7

5、天内痊愈出院。3讨论现今对胆囊疾病患者进行腹腔镜手术治疗技术已经在各级医院广泛开展，治疗技术已经不断积累，但此治疗技术 应严格执行手术适应症，从而有效地避免并发症的发生。3.1适应症目前关于无症状性胆囊结石并胆囊炎、胆 囊息肉的lc已是业内的共识。随着手术技巧和经验的不断 积累，原来认为胆囊颈部结石嵌顿、胆囊萎缩、mirizzi综 合症、有上腹部手术史等是lc的相对禁忌证，由于术者能 力的提高和技术的进步，这些病例也逐渐成为lc的适应症. 但应充分考虑到手术难度如结石太小时有可能坠入胆总 管，术中应处理不慌乱。3. 2手术时机的选择主要针对急性胆囊炎的病例，急性胆囊炎曾被列为腹腔镜手术的相对禁

6、忌症之一。以往大多 学者认为，对于持续发作1-2天，经保守治疗无效的急性结 石性胆囊炎早期行lc术可望获得90%以上的成功率，病程超 过3天，一般只行传统开腹胆囊切除术。3.3关于calot三角的探讨腹腔镜胆囊切除术最重要的环节是calot三角的处理，无论是胆囊管结石嵌顿还是萎 缩性胆囊炎以及胆管变异等均显得很重要，此处处理是否合 理将决定着手术的进程，如有不慎，可能导致极为严重的并 发症，成为医患双方人生进程的转折点笔者处理calot三 角的原则是找准切人点即确认好胆囊壶腹，先后再前、先松 后紧、由外向内、由上而下，围绕着胆囊壶腹进行，先显露 胆囊管，再接近胆总管。对于管道或者高度怀疑管状的

7、结构, 在它的性质和走向没有辨认清楚之前不能轻易切断，以免造 成重要结构难以处理的损伤一定要做到在胆囊壶腹与肝总 管之间只有唯一的管道即胆囊管，才能对其夹闭、离断，我 们的体会是：先用电凝钩切开浆膜至水肿明显的疏松组织， 然后用吸引器边吸边推挤胆囊壶腹部，使之与肝总管分离， 切忌向肝总管方向挤压，否则易造成肝总管损伤。3.4术中出血处理引起出血的原因主要为：calot三角严重粘连、胆囊动脉变异及分离时电凝钩牵拉过紧、电凝时 间过短等。尤其是三角区充血水肿的病人，分离时极易引起 局部渗血致术野模糊，一旦出血，不好处理。但是不要盲目 用电凝钳夹止血，可用纱布压迫数分钟，如果是渗血多可自 行停止，如

8、果是胆囊动脉出血，可在纱布压迫配合下钳夹喷 血动脉数分钟后，再从容处理。或者用吸引器吸引以帮助暴 露出血部位，直接钳夹出血点，然后施夹或电凝。3.5可疑胆道损伤术者要正确认识正常情况下的胆管变异，确认重要解剖标志：良好显露calot三角，先解剖出 胆囊壶腹与胆囊管的交界部，明确辨认清三管一壶腹的相互 关系确认胆囊管这是防止将胆总管误认为胆囊管而发生横 断性损伤的关键性措施。3.6关于放置腹腔引流管的问题 腹腔引流可以及时地 将手术创面过多的渗出液引出体外，并能使漏出的胆汁局限 化，不致于其扩散引起弥漫性腹膜炎和腹腔感染术后通过 观察腹腔引流液的数量和性状，及早发现和判断是否出现了 并发症以便及

9、时处理，以避免发生更为严重的情况作者认 为腹腔引流管类似放在手术视野内的“哨兵”，它可以第一 时间将腹腔内的情况通报出来；况且它是通过原有的戳孔， 并没有增加对患者的损伤，所以它的存在是利大于弊。因此 对放置腹腔引流管的原则是“该放的一定放，可放可不放的 就放”。3.7并于中转开腹中转开腹不是腹腔镜手术的失败， 及时发现异常情况，开腹处理是确保患者安全和手术成功的 重要措施，有以下情况时需要中转开腹：腹内渗出血较多, 无法查清或控制的出血；解剖calot三角时无法分辨胆囊 管或不能确定胆总管时，应及时中转开腹；可疑胆道损伤。 应该认识到lc有一定的中转比率是正常的，lc不能完全代 替开腹手术，术中出现特殊情况下，切勿片面要追求lc的 成功率勉强镜下操作，造成严重并发症的发生，要知道，这 对患者及医生都是灾难性的后果，病人的安全才是我们的最终目标。参考文献1洪德飞，彭淑牖等腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧，人民卫生出版社，2008： 57.2吴建斌，张明金，李明,等腹腔镜胆囊切除适应证探讨中国实用外科杂志，2005, 25 (2)： 99.3