危重型手足口病15例临床研究

1、危重型手足口病15例临床研究【摘要】目的：分析总结15例重症危重型手足 口病患儿的临床特征。方法：回顾性分析2010年5月-2013 年7月本院儿科住院的15例重症危重型手足口病患儿的临 床资料。结果：(1)15例患者中，男12例，女3例；发病 年龄652个月：其中w1岁者4例，13岁者9例，35 岁者2例，平均21个月。治愈好转11例，死亡4例(26. 7%)o(2) 15例危重型患儿在起病03 d内以精神萎靡、呕吐、 惊跳为主要临床特征，发生率分别为100%、73.0%、86. 7%； 在起病35 d内以循环功能障碍、呼吸功能障碍、抽搐、 死亡为主要病情改变，发生率分别是85.7%、42.

2、9%、50.0%、 21.4%。(3)死亡组白细胞计数、嗜中性粒细胞比率、血糖 水平，死亡组均明显高于存活组，比较差异均有统计学意义 (p0.05)。结论：危重型手足口病患儿病情进展迅猛，死亡 率高。精神萎靡、呕吐、惊跳是危重型手足口病早期主要临 床表现，可作为早期迅速判断危重病情的指标；白细胞计数、 嗜中性粒细胞比率、血糖水平异常增高提示患儿死亡风险 高。【关键词】手足口病；危重型；肠道病毒(ev71)； 临床分析analysis of the clinical data of 15 patients with serious hand-foot-mouth disease/liu zhi-

3、ying , zhu guang-hong, zhu ya-ping. /medical innovation of china, 2013, 10 (35)： 082-084abstract】 objective： to analyze and summarize the clinical features of 15 children who suffered from serious hand-food-mouth disease ( hfmd )method : clinical data of 15 hospitalized children with serious hand-fo

4、od-mouth disease (hfmd) in our hospital from may 2010 to july 2013 were analyzed retrospectively. resuit： (1) in 15 patients, had 12 males and 3 females； age at onset： from 6 mon ths to 52 mon ths： there were 4 casesw 1 year old, 9 cases whose age were 1-3 years old, 2 cases of 3-5 years old, the av

5、erage age was 21 months 11 cases were cured, 4 cases died (26.7%) . (2) fifteen children who were critically ill began to present listlessness, vomiting, startle as their main clinical features during onset time of 03 days, the occurrence rates were 100%, 73.0%, 86. 7%； during the onset time of 3-5

6、days , the main transformations of illness were convulsions , respiratory dysfunction, circulatory dysfunction and death， transformation rates were 85. 7%, 42. 9%, 50. 0%， 21. 4%. (3) in terms of white blood cell count， neutrophil perce nt age and blood glucose level, the dea th group was higher tha

7、n the survival group, the differences were statistically significant ( p0 05 ) .conclusion : the state of illness of serious hfmd progress rapidly, the mortality rate is high.listlessness, vomiting, startle are the main clinical manifestations in the early days of hfmd , which could be considered as

8、 indicators to judge serious hfmd early and quickly； the dramatic increase of white blood cell count , neutrophil percentage and blood glucose levels indicate that children may be in the high risk of death.key words】hfmd； serious type； enterovirus ev71 ； clinical analysisfirst-authot' s address：

9、 maternal and child hea 1th hospital of jingdezhen city, jingdezhen 333000, china doi： 10. 3969/j. issn. 1674-4985.2013.35.039手足口病(hand foot and mouth disease, hfmd)是 儿童常见急性传染病。多数为普通病例，仅表现为手掌、足 底、口腔、臀部的皮疹或疱疹，发热或不伴发热；少数并发 神经系统受累，为重症病例。重症(hfmd)病例可依据并发 症的轻重、病程分为重型与危重型。普通及重型病例预后较 好，危重型病情进展凶猛，一旦出现肺水肿、肺出血

10、等呼吸、 循环并发症，患儿可在短时间内死亡1。本院承担本地区 重症手足口病的诊治工作，现回顾分析15例临床诊断危重 型（hfmd）患儿的临床资料，以提高早期识别能力与救治成 功率。1资料与方法1. 1 一般资料 本院儿科2010年5月-2013年7月临床 诊断符合重症危重型手足口病15例患儿（除外有合并其他 疾病患儿）。1. 2方法1.2. 1临床资料处理 分析15例患儿年龄、性别、体温、 皮疹、呼吸、循环、神经系统等临床表现及实验室检查、影 像学检查与转归情况。根据手足口病危重病情一般发生在病 程的5d内，为区分主要临床指标出现的时间，将起病03 d为早期，起病3-5 d为晚期；分析早、晚期

11、出现的危重指 标、临床特征及死亡率；并对存活组、死亡组患儿的实验室 检查结果进行比较。1.2.2诊断标准 所有病例均符合卫生部肠道病毒ev71 感染诊疗指南中的重症危重型手足口病诊断标准中下列情 况之一即：（1）频繁抽搐、昏迷、脑疝；（2）呼吸困难、发 纟甘、血性泡沫痰、肺部啰音等；（3）休克等循环功能不全表 现。1.2.3辅助检查方法所有病例均按常规进行血常规、c 反应蛋白、血糖、肝肾功能、心肌酶等常规检查（排除药物 等其他因素影响，取最高数据值分析）。入院胸片13例、心 电图13例，2例行脑脊液常规及生化检查、4例行脑电图检 查、1例行头颅磁共振检查。1.2.4病原学检测 按规范均采集了患

12、儿咽拭子标本， 统一送景德镇市疾控中心实验室采用反转录pcr （rt-pcr） 技术进行病原学检测。检测方法是参照手足口病实验室检 测方案试行2009版的标准3。1.3统计学处理采用spss 13.0软件对所得数据进行 统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计 数资料采用 字2检验，以p0. 05）o死亡组平均发病年龄小 于存活组，但两组比较差异无统计学意义（p0.05）。3讨论卫生部肠道病毒71 （ev71）感染重症病例临床救治专 家共识（2011年版）建议：出现下列指标提示可能发展为 重症病例危重型：（1）持续高热（腋温大于39 °c）,常规退 热效果不佳

13、；（2）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易 惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；（3）呼吸异常： 呼吸增快、减慢或节律不整，若安静状态下呼吸频率超过 3040次/min （按年龄）,需警惕神经源性肺水肿。（4）循 环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮脐花纹，心率增快（大于140150次/min,按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈 时间延长02 s）o （5）外周血wbc计数升高：外周血wbc 超过15x109/l,除外其他感染因素。（6）血糖升高：出现 应激性高血糖，血糖大于8.3 mmol/l40以上建议对早期 识别危重病例具有指导意义，但在临床实践中很难判断与掌 握。本研究对15例危重病例

14、起病03 d （早期）与35 d（晚期）内出现的主要临床指标进行了分析，结果显示：患 儿先兆危重症状出现的时间为12 h5 d,在早期持续高热（腋温超过39 °c48 h）发生率是60. 0%，低于晚期发生 率78. 6%；本研究认为持续高热提示可能发展危重病例，但对于早期不伴持续高热的手足口病患儿也不可轻视，必须结 合其他危重指标全面分析判断病情。8例患儿皮疹不典型， 皮肤疱疹相对较小；所有患儿均有中枢神经系统受累的表 现：15例患儿在早期出现精神萎靡，发生率（100%）最高； 其次是惊跳（肌跃性抽搐）13例（86. 7%）；呕吐11例（73. 3%）； 发生率高于晚期。提示患儿精

15、神萎靡、呕吐、易惊（肌跃性 抽搐）是危重病例中枢神经系统受累的早期主要临床表现。抽搐在早期发生3例（20. 0%）,晚期7例（50. 0%）.合并昏迷4例；出现肢体震颤3例、眼球异常运动异常（凝视、上翻）3例、肢体无力2例。抽搐、提示晚期存在脑实质、脑膜、脑干等部位的严重受损。危重型病例中枢神经系统病变主要包括无菌性脑膜炎、脑干脑炎、小 脑炎、急性弛缓性瘫痪及并脑疝形成致死性脑炎等5,但 本研究中未出现致死性脑炎及脑疝的病例，可能与样本量少 有关。神经源性肺水肿是手足口病最严重的并发症及主要的 死亡原因6。4例患儿均死于神经源性肺水肿：早期死亡1 例（6.7%）,晚期3例（21.4%）；说明起

16、病03d是早期识 别危重症候的关键期与最佳救治期，起病35 d （晚期）是 死亡风险期，提示应在早期强化病情监护与救治措施。重症 病例死因主要为脑干脑炎并发肺水肿、肺出血及心肺衰竭 7； chang等8研究，ev71感染脑干脑炎累及迷走神经背 侧核和孤束核，可导致交感神经异常兴奋，出现心动过速、 血管张力和阻力的变化，导致神经源性肺水肿。其早期的临 床表现即呼吸心率增快、血压增高。该研究中，呼吸、循环 异常出现在早期3例、晚期12例；主要表现在外周循环不 良（四肢末梢凉、出冷汗）、血压异常（增高或低）、心率异 常（增快及减慢），迅速发生呼吸、循环衰竭；出现唇周发 纟甘、进行性低氧血症、肺部细湿

17、啰音、咳粉红色泡沬痰5例 （早期1例、晚期4例），1例伴皮肤淤斑。外周血wbc和血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一 9。本 研究进行了死亡组与存活组实验室检查结果比较，结果显 示：死亡组外周血白细胞、血糖水平均明显高于存活组，而 且嗜中性粒细胞比值同时偏高，三项检查结果与存活组比较 差异均有统计学意义（p0. 05）,不能作为判断病情的指标。 死亡组平均发病年龄小于存活组，但两组比较差异无统计学 意义（p>0. 05）。12例患儿入院时胸片检查无异常，1例异常：出现右肺 部斑片状阴影，该患儿于入院9h突发肺水肿、肺出血死亡。 右肺部斑片状阴影为早期肺水肿表现，没有引起足够重视， 缺

18、少经验，应从中吸取教训。13例入院心电图检查异常9例: st-t异常6例、早搏1例、窦性心动过缓2例；有研究显示 手足口病患儿心脏病理改变表现在心肌的缺血坏死和凋亡， 而不是心肌的炎症反应10。有病原学研究表明危重症病例绝大部分为ev71感染所 致11。本研究存活组11例，ev71核酸检测阳性9例，死 亡组4例全为阳性。综上所述，危重型手足口病早期不易识别，预警指标难 以掌握，病情进展迅猛，死亡率高。为临床能早期迅速判断 先兆危重指标，本研究认为手足口病患儿一旦出现精神萎 靡、惊跳（肌跃性抽搐）、呕吐症状，提示可能进展为危重 型病例；如出现外周血白细胞计数异常增高（218x109/l）、 嗜中

19、性粒细胞比值高00.6）,随机血糖异常增高（>1520 mmol/l）应考虑死亡的风险性，必须立即采取针对性救治措 施（包括呼吸循环支持等），以提高抢救成功率、降低病死 率。本研究样本量有限，需大样本进一步研究证实。参考文献1 俞蕙.儿科感染性疾病研究进展j.中国实用儿科 杂志，2010, 25 (5)： 358.2 卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)j.国际呼 吸杂志，2010, 30 (24)： 1473-1475.3 卫生部.手足口病实验室检测方案(2009年版) s. 2009-06-04.4 卫生部肠道病毒71 (ev71)感染重症病例临床救治 专家共识(2011 年版)sl 2011-05-13.5 陆海燕，孙宝昌，赵钱雷，等.肠道病毒71型手足 口病121例临床分析j.中国实用儿科