各类休克患者的急救护理

1、各类休克患者的急救护理 黄洁蓉 南医大二附院东院急诊科血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？休克的概念 休克是机体由于各种病因引起有休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌效循环血量锐减、组织灌注不足注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。 休克是组织休克是组织氧供氧供/ /需失衡需失衡的循环功能障碍；的循环功能障碍； 休克是全身组织休克是全身组织低灌注低灌注的结果；同时伴有的结果；同时伴有静脉氧含量下降静脉氧含量下降和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。（乳酸酸中毒）。 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍

2、 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克 综合征休克的发病机制血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休克病因分类低血容量性休克（失血性、创伤性、烧低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）伤性）感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克休克晚期休克晚期休克中期休克中期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期分期分期休克早期休克早期休休克中期克中期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝 模糊甚至昏迷模

3、糊甚至昏迷口渴口渴明显明显很明显很明显非常明显非常明显皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白 发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压9070mmHg9070mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压70mmHg70mmHg或测不到或测不到周围周围 循环循环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常或减少正常或减少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失

4、血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)病理生理内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肺：肺：ARDSARDS肾：肾：ARFARF心：心肌功能损害心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环进入血液循环 休克的诊断标准有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；意识异常；意识异常；脉搏细速，脉搏细速，100100次次/ /分或不能触及；分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指

5、压后再充盈时间盈时间22秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量尿量30ml/h30ml/h或无尿；或无尿；收缩压收缩压80mmHg80mmHg；脉压脉压20mmHg1.01.0休克休克 2.02.0严重休克严重休克shock休克的监测 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果休克的监测尿液尿液皮肤皮肤颈静脉颈静脉甲床甲床粘膜粘膜脉搏脉搏神志状态神志状态周围静脉周围静脉呼吸呼吸观察内容观察内容一看：一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏摸肢端温度

6、、湿度和脉搏三测：三测：测血压和脉压测血压和脉压四记量：四记量：尿量尿量休克的监测shock21常用病情监测指标血压血压 收缩压稳定在收缩压稳定在 12.0 kpa (90mmHg) 脉压脉压4.0 kpa (30mmHg) 有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约 4.0 kpa (30mmHg) 提示血容量已补足提示血容量已补足 脉搏脉搏 正常脉率30ml/h，肾脏血液灌注良好25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。 特殊监测特殊监测 1中心静脉压中心静脉压（CVP）（512cmH2O） 2肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PcwP）(6-15m

7、mHg) 3心排出量心排出量（CO）（46L/min） 4动脉血气分析动脉血气分析 5乳酸乳酸 6 、胃肠粘膜内胃肠粘膜内PH监测 休克的监测休克的监测代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为值为5 512cmH12cmH2 2O O 主要受血容量、心功能影响主要受血容量、心功能影响 5cmH 12cmH 12cmH2 2O O：心功能不全或血容量：心功能不全或血容量休克的监测休克的监测可了解肺静脉和左心可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6 615mmHg15mmHgPCWPPCWP低于

8、正常值时低于正常值时血容量不足血容量不足 PCWPPCWP肺循环阻力增高肺循环阻力增高临床意义与临床意义与CVPCVP相近，但更敏感相近，但更敏感休克的监测休克的监测心排出量（心排出量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）CO = CO = 每搏输出量每搏输出量脉率脉率CI = CO/CI = CO/体表面积（体表面积（m m2 2）休克的监测动脉血气分析：动脉血气分析：PHPHPaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 休克的监测休克的监测DICDIC的检测：的检测：血小板血小板808010109 9/L/L凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3 3秒以上秒以上血浆纤维

9、蛋白原血浆纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L或进行性降低或进行性降低急救护理措施体位体位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅供氧供氧建立静脉通路建立静脉通路保暖保暖病因分析病因分析抗休克裤使用抗休克裤使用救护措施救护措施1 1、休克体位：、休克体位： 头部抬高头部抬高2020 30 30 下肢抬高下肢抬高1515 20 20 救护措施救护措施2 2、维持呼吸功能、供氧、维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管， 并及时清理呼吸道异物并及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助病情许可

10、时应鼓励病人深呼吸，协助 拍背并鼓励有效咳嗽、排痰拍背并鼓励有效咳嗽、排痰必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸救护措施救护措施3 3、立即建立静脉通道、立即建立静脉通道2 2条以上，输血、输液，快速条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，尽量选择静脉留置套管针，常规常规161618号留置针号留置针救护措施救护措施4 4、合理补液、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水有细胞水肿

11、者可用高渗盐水在连续监测在连续监测BpBp、CVPCVP和尿量的基础上判断补液量和尿量的基础上判断补液量血管活性药物使用原则：血管活性药物使用原则：SM50mmHgSM50mmHg，可暂时使用血管收，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容；血管扩张剂必须在补足血容量的前缩剂，并抓紧扩容；血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用；低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗提下使用；低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗 皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。常用的药物皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。常用的药物有：地塞米松、甲强龙等。有：地塞米松、甲强龙等。救护措施救护措施保暖保暖提高室温、加盖棉被提高室温、加盖棉

12、被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温降温库存血常温下复温库存血常温下复温5 5、体温调节、体温调节救护措施救护措施 需要手术者先抗休克后手术，休克不需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术能控制者，边抗休克边手术 加强病情观察，准确记录补液种类和加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症出入量，注意并发症ARDS、急性、急性肾功能衰竭、心功能不全、肾功能衰竭、心功能不全、DIC的发生的发生6 6、病因处理、病因处理救护措施救护措施7 7、抗休克裤使用、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠

13、正休克。抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。救护措施救护措施轻度酸中毒扩容可缓解轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（需用碱性药（5%5%碳碳酸氢钠溶液酸氢钠溶液）高血钾处理高血钾处理8 8、维持酸碱平衡、维持酸碱平衡护理措施护理措施严格遵循无菌操作技术原则严格遵循无菌操作技术原则加强口腔和呼吸道护理加强口腔和呼吸道护理加强留置导尿管的护理加强留置导尿管的护理遵医嘱合理、正确使用有效抗生素遵医嘱合理、正确使用有效抗生素9 9、预防感染、预防