再生障碍性贫血2

1、再生障碍性贫血（aplastic anemia, aa）学时数：学时数：1 1学时学时第六篇 血液系统疾病 第五章第五章孙汉英孙汉英, ,郑郑 邈邈1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的和要求讲授主要内容aa的定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 获得性骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 重型再障（severe aplastic anemia,saa） 分为 非重型再障（non-severe aplastic anemia,nsaa

2、） 或称温和型aa（moderate aplastic anemia, maa）再生障碍性贫血的定义病 因 发病原因不明确，可能为： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒b19 (human parvovirus b19) 化学因素：氯霉素、苯 放射线 免疫异常发病机制 1. 造血干/祖细胞缺陷 cd34细胞 cfus，cfugm集落形成能力 2. 造血微环境损伤 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 3. t细胞介导的骨髓免疫损伤 th1细胞、cd8t抑制细胞 cd25t细胞、tcrt细胞 il2、ifn 、tnf 临床表现快速进展的贫血感染、发热广泛出血 ，颅内出血危险 重型再障非重型再障：起病和进展

3、较缓慢，病情较重型轻 实验室检查 saa呈重度全血细胞 wbc2109l n0.5109/l plt20109l 网织红细胞绝对值15109l nsaa:达不到saa的程度一、血象外周三系减少，淋巴细胞比例升高nsaansaa血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板saasaa血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少 saa多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏 淋巴细胞、非造血细胞比例 骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织25，脂肪细胞75（正

4、常11）二、骨髓象saasaa骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生重度减低重度减低nsaansaa骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生减低减低saasaa骨髓象骨髓象: :骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞见造血细胞nsaansaa骨髓象骨髓象: :淋巴细胞较多，可淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈高度致密，浓缩呈“炭核炭核”样样正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓

5、活检三、发病机制检查 cd4cd8 t细胞,th1:th2 t细胞 血清il2、ifn、tnf 骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断mds，或aa发生转化为克隆性疾病 骨髓铁染色示贮铁，nap染色强阳性 溶血检查均阴性诊断标准 全血细胞减少 网织红细胞绝对值 一般无肝、脾、淋巴结肿大 骨髓多部位增生 骨髓活检造血组织 除外引起全血细胞减少的疾病 举例：一例saa患者血常规结果wbc 1.30109ln 0.36109/lhgb 58g/lplt 15109l 阵发性睡眠性血红蛋白尿（pnh） 骨髓增生异常综合征（mds） 自身抗体介导的全血细胞减少 白细胞不增高性白血病 恶性组织细胞病

6、 急性造血功能停滞 fanconi贫血 鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别 发作性睡眠后血红蛋白尿 血ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（rous）阳性 蛇毒因子溶血试验阳性 微量补体溶血敏感试验（mclst）阳性 骨髓或外周血cd55、cd59细胞阵发性睡眠性血红蛋白尿（pnh）骨髓增生异常综合征（mds） (一)临床表现：不明原因的进行性贫血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著 (二)实验室检查： 1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞 2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。

7、至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等 3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（alip现象） 4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等 5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少 mds病态造血pelger-het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞 1.难治性贫血(refractory anemia, ra) 2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(refractory anemia with ring sideroblast, ras) 3.原始细胞增多的难治性贫血(ra with

8、excess of blasts, raeb) 4.5q-综合征 5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia，rcmd） 6.mds不能分类who2000年mds分类ras骨髓象治 疗 1支持治疗 预防感染 防止出血:输注血小板制剂 纠正贫血:成份输血 2对症治疗 控制感染 护肝药物 algatg:马 alg 1015mg/kg5天 兔 atg 35mg/kg 5天 环孢素a：35mg/(kgd) 注意肝、肾损害 其他：甲泼尼龙3.3.免疫抑制治疗 雄激素治疗 康力龙 2mg tid 安雄 40mg tid 造血生长因子 gmcsf、gcsf、epo4.4.促造血治疗5.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体saa患者可考虑造血干细胞移植 获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择 再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更