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药品广告审查表广告主_申请人_审查机关_国家工商行政管理局广告主法定代表人地址产品名称邮政编码电话传真申请人法定代表人地址经办人身份证号码邮政编码电话传真广告制作单位其他说明全部证明文件目录（ 证明文件附后） 出证者出证日期证明文号证明提要计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 广告制作文稿、画面说明（ 本页不够可另附页） 初审意见： 日期： 经审查合格的广告作品文字内容及样件（ 样稿粘贴, 样片、样带另附）： 终审意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号有效期自年月日至年月日止异地广告审查机关意见： 异地广告审查机关签章： 日期： 异地广告审查批准文号异地计划发布媒介（ 列出媒介名称）： 经办人情况姓名身份证号码驻地住址联系电话（ 传真） 知识改变命运4 / 4

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