超声科质量控制内容及标准

1、六、超声科质量控制内容及标准( 一 ) 科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(1) 无非卫生技术人员从事诊疗活动。(2) 所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。(3) 执业医师、技师、护士无超范围执业(4) 无虚假、违法医疗广告。(5) 实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。(1) 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。 重点包括诊断报告书写制度 :X 线及操作机保养制度 ; 差错事 故登记及分析制度 ; 财产保管及经济核算制度 ; 交接班制度 ; 仪器使用、校准及维护保养制度 , 试剂管理 , 危险品及废弃物 管理

2、, 教育培训制度 , 信息反馈制度 , 安全防护管理制度 , 报 告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度 , 集体读片制度 , 会诊制度等。(2) 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重 点是中华人民共和国执业医师法 、中华人民共和国传染 病防治法、医疗事故处理条例 、医院工作制度 、突发 公共卫生事件应急条例 、医疗废弃管理条例 、医院传染 管理办法以及放射诊疗管理规定 。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、规范和常规。4、制定本科室突发事件应急预案 ( 医疗和非医疗事件 ) 及医

3、 疗救援任务。(1) 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。(2) 有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并 组织实施。(1) 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。(2) 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。(3) 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育 进行考评。6、科主任 / 学科带头人的专业技术水平领先。(1) 科主任 / 学科带头人具备承担县市级以上 ( 含县市级 ) 继 续教育项目或科研的能力。(2) 科主任 / 学科带头人在本专业县市级以上 ( 含县市级 ) 学 术组织任委员以上职务。(二)

4、患者服务与患者安全1、医疗服务的可及性与连贯性。(1) 应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。(2) 各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。2、患者投诉与纠纷处理科室应建立投诉渠道 , 并有专人负责处理投诉纠纷, 并有记录及整改意见。3、就诊环境管理(1) 科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。(2) 保护患者的隐私 , 尊重民族习惯、宗教信仰。4、严格执行查对制度 , 准确识别患者的身份。(1) 在各类诊疗活动中 , 必须严格执行查对制度 , 应至少同时 使用姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。(2) 建立使用患者“腕带”作为标示 , 便于

5、实施操作及其他诊 疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。5、主动报告医疗安全 (不良)事件 ,重视临界事件保证医疗质 量。(1) 医护人员应主动报告医疗安全 ( 不良)事件。(2) 针对患者疾病诊疗 , 为患者及其家属提供相关的健康知 识教育 , 协助患方对各种影像 / 造影照射前期准备工作作出 正确理解与选择。(3) 主动邀请患者参与医疗安全管理 , 尤其是患者在接受相 关检查时。(三) 急诊检验质量控制与持续改进加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量(1) 科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人员相对 固定，独立排班。(2) 急诊超声项目能 24 小时满足临床需要。 急诊检查报告 及

6、时，书面报告 30 分钟内完成。急诊床旁检验 30 分钟内到 达现场，及时完场超声影像报告。(3) 不断开展新的急诊超声项目 , 满足临床急诊需要。(4) 急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复 检、发放及登记。(5) 急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。(6) 急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控 要求。(四) 临床影像质量控制与持续改进1、实行影像全程质量管理 , 确保影像检查质量。 (1) 超声诊 疗前质量控制：科室应制定各项。超声检查项目患者准备 须知 , 并在预约时告知患者及相应临床科室 ; 特殊检查项 目预约时间不超过 48 小时; 科室对临床医师超声检

7、查申请 单进行审查：做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试 验准备；做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案(2) 超声治疗期间质量控制 ： 科室制定各专业超声检查操 作流程及技术规范 ； 技术人员应严格执行超声检查标准流 程和规范要求 ； 科室负责对超声诊疗程序进行评审和确 认。(3) 超声诊疗后质量控制：超声检查结果的审核发布、评价 和解释由专人负责；超声检查后相关医疗废弃物按照医 院感染管理办法要求进行处理 ： 超声诊疗完毕后设备应 回复到起始功能状态(4) 建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析, 有登记分析记录。重视临界事故 , 及时组织讨论 , 从中吸取教训 , 提 高诊疗质量2

8、、及时发放超声诊疗报告 , 提高超声诊断质量。(1) 超声报告发放及时 , 诊断准确 , 书写规范 ： 急诊检查结果及时进行报告； 常规检查结果报告时间w30分钟； 特殊诊疗检查报告时间W48小时。(2) 对超声诊断报告分级审核及签字。(3) 对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。(4) 科室应对超声报告阳性率进行统计 , 并有阳性率分析报 告及改进措施。(5) 每周应进行疑难病例集体读片及讨论 , 必要时请临床科 室共同参与。(6) 定期开展临床随访 , 科主任或专业负责人至少每半年向 临床主动征求意见 , 提供改进服务 , 满足临床工作需求。3、 认真做好设备、仪器的保养、校准和

9、试剂的管理, 加强危 险品控制。(1) 建立科室仪器校准、保养操作规程 , 并有完整的校准、保 养记录。(2) 科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。(3) 要求强检的计算器具 (超声设备 ) 应定期强检及时申请淘 汰验定不合格的设备。(4) 对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定 期进行校准。(五) 医院感染防控与持续改进1、根据国家有关法律法规规章和规范常规 , 制定并落实医院 感染管理各项规章制度。按照医院感染管理办法要求 , 落实医院感染管理规章 制度和工作标准 , 严格执行技术操作规范和工作流程。2、阴道 / 直肠超声检查医院感染防控。严格按照医院感染管理办法要求 , 对使用过的探头进 行消毒灭菌。3、继续教育与培训。 医务人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 学时。(六) 仪器设备的管理与持续改进 加强仪器设备的日常维护保养工作 , 加强协作维修。(1) 设备在使用前 ,相关技术人员进行专业培训 , 并取得上 岗许可证(2) 科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管理要求。(3) 科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明 示。(4) 科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。(5) 科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。(6) 积极配合总务科建立设备仪