药历反流性食管炎

1、教学药历首页建立日期： 2014 年 12 月 3 日 建立人： 姓名性别男出生日期1980年9月2日住院号住院时间 2014 年 12月3日出院时间 2014 年 12月11日籍贯 湖北民族 汉族工作单位 单位不详，职员家庭电话 /手机系地址 邮编 身高(cm) / 体重(kg)65体重指数/血型/血压(mmHg)105/75体表面积(m2)/不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：患者因“后背痛2周，胸骨下不适1天”入院。患者2周前患者受凉后出现后背部针刺样疼痛，夜间明显，每次发作持续数秒-半小时不等，无腹痛、腹胀，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无

2、便秘及腹泻，无黑便及鲜血便。遂于2014.11.26致仁济医院门诊就诊，查电子肠镜示反流性食管炎（LA-A）（近齿状线小片状糜烂）；慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）；十二指肠球-降交界部溃疡（A2）(球部变形，可见假憩室，球降交界部可见一深凹溃疡，白苔，致肠腔狭窄，内镜无法通过）。予法莫替丁及铝碳酸镁抑酸、护胃等治疗后，患者后背痛无明显缓解。昨日患者下午出现胸骨后疼痛，性质同后背痛，无胸闷、无心悸，无气促及呼吸困难，现为进一步诊治，予收住入院。病程中，患者精神尚可，未进食，小便正常，平素大便规律，色黄成形，睡眠可，体重无减轻。查体：神清，气平，血压105/75mmHg，皮肤巩膜无黄染

3、，未见蜘蛛痣、肝掌，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，胃振水音阴性，Murphys症（-），移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿。辅助检查：2014.11.26 仁济医院门诊电子肠镜示：反流性食管炎（LA-A）,近齿状线小片状糜烂；慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）；十二指肠球-降交界部溃疡（A2）(球部变形，可见假憩室，球降交界部可见一深凹溃疡，白苔，致肠腔狭窄，内镜无法通过）。既往病史：1996年因阑尾炎行阑尾切除，2005年有胃穿孔病史，曾行保守治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢

4、性病史。既往用药史：不详家族史：否认家族性遗传病史。未婚未育，家人体健。生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。无冶游史。伴发疾病与用药情况： 无过敏史：否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.十二指肠球-降交界部溃疡（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）出院诊断：1.十二指肠球-降交界部溃疡伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎 3.慢性充血渗出性胃炎初始治疗方案分析：患者因“后背痛2周，胸骨下不适1天”入院。入院前电子肠镜示

5、反流性食管炎（LA-A）；慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）；十二指肠球-降交界部溃疡（A2）。诊断为：1.十二指肠球-降交界部溃疡（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）。给予抑酸、补液等治疗，具体分析如下：初始治疗方案用药目的药物用量用法起止时间抑 酸0.9%氯化钠注射液100mlq8h ivgtt 12.3-12.8兰索拉唑30mg补 液10%葡萄糖注射液500mlbid ivgtt 12.3-12.10氯化钾注射液10ml5%葡萄糖注射液500mlqd ivgtt 12.3-12.7维生素B6注射液0.2g氯化钾注射液

6、10ml0.9%氯化钠注射液250mlqd ivgtt 12.3-12.4维生素C注射液1g初始治疗方案分析：1、 抑酸 患者诊断为：十二指肠球-降交界部溃疡、反流性食管炎。胃、十二指肠溃疡发病机制为：胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸、胃蛋白酶对黏膜产生自我消化。反流性食管炎是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变。抑酸治疗可以减少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化，进而促进溃疡及受损食管的愈合。消化性溃疡及胃食管反流病的抑酸治疗，质子泵抑制剂均为首选。2013年消化性溃疡病诊断与治疗规范指出：如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持18-20h，

7、则几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。通常采用标准剂量PPI，每日1次。胃食管反流病需胃内pH值4，每天维持达18h以上1，2007年胃食管反流病治疗共识意见指出，可采用标准剂量PPI，每日2次。并且兰索拉唑药品说明书指出：通常成年人一次30mg，一日2次。该患者使用兰索拉唑30mg q8h静滴治疗，剂量偏大。建议改为30mg每日2次，未予采纳。2、 补液 食物可促进胃酸分泌，加重患者病情，所以暂时给予患者禁食。为满足患者正常机体代谢，维持患者正常生理功能，保持水电解质平衡，给予静脉补充体液、能量、电解质和维生素。该患者给予10%葡萄糖补充能量，维生素C、维生素B6补充维生素，0.9%氯化钠、氯

8、化钾补充电解质。初始药物治疗监护计划：1.药效：观察患者后背痛、胸骨下不适变化情况，及有无恶心、呕吐等消化道症状。监测患者血压、心率、电解质等。根据药物疗效及病情变化调整用药。2.用药须知：兰索拉唑应避免用5%葡萄糖做溶媒，因其pH偏酸，可导致兰索拉唑化学结构发生变化，出现聚合和变色现象。与其他药物连续滴注时，静脉滴注兰索拉唑前后均应用0.9%氯化钠注射液冲管。兰索拉唑推荐静滴时间30分钟，疗程不超过7天。3.不良反应：兰索拉唑不良反应轻微，主要表现为口干、头晕、恶心。其它主要治疗药物：药物用量用法起止时间复方氨基酸注射液(18AA-II)250mlqd ivgtt 12.4-12.5氯化钾注

9、射液7.5ml0.9%氯化钠注射液250mlqd ivgtt 12.4-12.10维生素C注射液2g氯化钾注射液7.5ml0.9%氯化钠注射液100mlbid ivgtt 12.8-12.10兰索拉唑30mg埃索美拉唑镁肠溶片20mgbid po 12.10-12.11铝碳酸镁片1gtid po 12.10-12.11药 物 治 疗 日 志2014年12月3日患者情况：患者因“后背痛2周，胸骨下不适1天”入院。诊断为：1.十二指肠球-降交界部溃疡（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）。相关检查:2014.11.26 仁济医院门诊电子

10、肠镜示：反流性食管炎（LA-A）,近齿状线小片状糜烂；慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）；十二指肠球-降交界部溃疡（A2）(球部变形，可见假憩室，球降交界部可见一深凹溃疡，白苔，致肠腔狭窄，内镜无法通过）。治疗用药及分析：予以禁食、完善相关检查，注射用兰索拉唑抑酸；并补充水、电解质、葡萄糖，维持机体代谢。具体见初始治疗药物分析。监护计划：详见初始监护计划。 药师2014年12月4日患者情况：患者目前禁食中，无明显腰背痛及剑突下疼痛，昨日解黄色软便一次，成形，无粘液脓血，无黑便，无腹痛腹胀，无头晕乏力，无恶心、呕吐，无嗳气及反酸等不适。追问病史：患者生活不规律，长期熬夜，凌晨3-4点睡觉

11、。治疗用药及分析：用药：加用复方氨基酸注射液(18AA-II)250ml+氯化钾注射液7.5ml ，0.9%氯化钠注射液加入氯化钾注射液7.5ml。分析：复方氨基酸注射液(18AA-II)可提供完全、平衡的18 种必需和非必需氨基酸，用以满足机体合成蛋白质的需要，从而促进溃疡愈合，且患者处于禁食状态，补充氨基酸以满足患者正常的机体代谢。机体正常日需钾3g，换算为氯化钾约为5.6g，即56ml氯化钾注射液。给予增加氯化钾注射液用药剂量，由每天30ml增加到每天45ml。监护计划：监测患者电解质，复方氨基酸注射液(18AA-II)极个别病人使用时可能会出现恶心、面部潮红、多汗，且因其为高渗溶液，从

12、周围静脉输注时有可能导致血栓性静脉炎，用药期间注意观察患者是否出现上述症状，如有发生，及时处理。药师患者情况：患者精神好，禁食中，昨日未解大便，无腹胀、腹痛，无胸背及剑突下疼痛，无恶心、呕吐，小便正常。相关检查: 肝功能:白蛋白 39g/L ,丙氨酸氨基转移酶 94U/L ,天门冬氨酸氨基转移酶 61U/L ,直接胆红素 5.4umol/l ,前白蛋白 143mg/L ,总蛋白 62g/l；DIC筛查,血浆抗凝血酶活性测定:抗凝血酶活性 55.70% ,凝血酶原时间测定 14.0秒；血常规、血沉、葡萄糖、电解质A、电解质B、肾功能、血脂糖类抗原19-9、癌胚抗原测定 、甲胎蛋白、尿液分析未见异

13、常。心电图：窦性心律不齐，同导联P波形态、方向、波幅及P-R间期彼此相同，P-P间期差别大于0.12s。治疗用药：治疗用药同前，注意患者大便情况。 药师2014年12月7日患者情况：患者精神好，昨日夜间患者擅自进食一块蛋糕，无腹痛，无恶心、呕吐，无反酸及嗳气，昨日解少量黄色软便，无里急后重，无发热等不适。相关检查： 大便常规及隐血未见异常。治疗用药：今日开放饮食，予进食流质，适当减少补液，观察患者进食后有无不适。 药师2014年12月8日患者情况：患者精神好，无腹痛，无恶心、呕吐，无反酸及嗳气，无里急后重，无发热等不适。治疗用药及分析：用药：兰索拉唑30mg q8h减量为30mg，bid。分析

14、：目前患者病情好转，给予患者流质饮食后，无恶心、呕吐，无反酸及嗳气。抑酸药可造成胃内低酸环境，理论上可造成食物的消化和吸收不良，所以给予减少PPI用量。药师2014年12月10日患者情况：患者无腹痛、腹胀，无腹泻、便秘，无恶心、呕吐等不适，小便正常。治疗用药及分析： 用药：停用兰索拉唑及全部静脉补液。加用埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid 口服，铝碳酸镁片1g tid 口服。分析：患者目前病情稳定，已给予流质饮食，予停止补液。抑酸治疗可以减少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化，进而促进溃疡及受损食管的愈合，所以继续给予患者质子泵抑制剂抑酸。铝碳酸镁片除有抗酸作用外，还兼有黏膜保护剂作用，经咀嚼后

15、进入食管和胃，直接作用于病变部位，立即中和胃酸，并可逆性选择性吸附胆汁酸，减少胆盐及胃酸对食管黏膜损害，同时有增强胃黏膜保护因子的作用。选药合理，用量适宜。给予患者完善C13呼气试验，明确有无HP感染。用药须知： 埃索美拉唑镁肠溶片应和液体一起整片吞服，而不应当咀嚼或压碎，可予餐前半小时服用。铝碳酸镁片应咀嚼成粉末后与温开水吞服、餐后12小时、睡前或胃部不适时服用，因氢氧化铝可与其他药物结合而降低吸收，影响疗效，服药后1-2小时内应避免服用其他药物。监护计划： 埃索美拉唑镁肠溶片常见不良反应为：头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘等；铝碳酸镁片偶见便秘、稀便、口干和食欲缺乏等不良反应。密切

16、观察患者胃肠道等相关症状，如有发生上述反应，应及时处理。 药师2014年12月11日患者情况：患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无便血及黑便等不适。查体无特殊。相关检查: C13尿素呼气试验：阴性。 患者情况已好转符合出院标准，予以出院。药师出院带药：埃索美拉唑片20mg*28片20mgbidpo铝碳酸镁片0.5g*100片0.5gtidpo药 物 治 疗 总 结1. 出院时对完整治疗过程的总结性分析意见患者因“后背痛2周，胸骨下不适1天”于12月3日入院，诊断为：1.十二指肠球-降交界部溃疡（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）。初

17、始给予给予兰索拉唑30mg q8h 静滴抑酸、补液等治疗。12月4日加用复方氨基酸注射液(18AA-II)补充营养，并增加氯化钾注射液用药剂量。12月7日予进食流质，适当减少补液。12月8日患者病情好转，兰索拉唑减量为30mg，bid。12月10日患者病情稳定，停用兰索拉唑及全部静脉补液，加用埃索美拉唑镁肠溶片、铝碳酸镁片。12月11日患者情况已好转符合出院标准，于以出院。整个治疗过程中，医生对于十二指肠溃疡、反流性食管炎选药合理，但初始用药兰索拉唑剂量为30mg，q8h，剂量偏大，建议医生减量减量为30mg，bid。其余用药合理，剂量合适。2. 药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结该患者十二指肠溃疡合并反流性食管炎，初始用药建议医师减少PPI用药剂量，治疗过程中药师监测患者药物不良反应等。3. 出院患者健康与用药教育患者十二指肠溃疡合并反流性食管炎，饮食生活应多加注意：饮食应高蛋白低脂，避免辛辣、刺激、粗糙食物。少量多餐，规律饮食，进餐时宜细嚼慢咽，因饱食易致食管下端括约肌松弛，使胃内容物反流，餐后应直立，不能立即平卧，睡前2小时内不宜进食。生活上，睡觉时抬高床头1520cm，尽量避免烟、酒、咖啡、浓茶。保持良好心态，避免精神紧张，避免剧烈运动。患者出院后继续服用抑酸药及保护