痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医临床路径（2017年版）5

1、 痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径适合于西医诊断为外伤性不完全性脊髓损伤的住院患者。 一、痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为痿病(tcd 编码: bnv030） 。 西医诊断：第一诊断为脊髓损伤 (icd-10 编码为：t09.302)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断：参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准（zy/t001.1-94） 。 （2）西医诊断：参照 2011 年美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤神经学分类国际标准。 2.证候诊断 参考国家中医药管理局印发的“痿

2、病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医诊疗方案（2017 年版） ” 。 外伤性不完全性脊髓损伤临床常见证侯： 瘀血阻络证 气虚血瘀证 脾胃虚弱证 肝肾亏虚证 气血两虚证 （三）治疗方案的选择 参考国家中医药管理局印发的“痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医诊疗方案（2017 年版） ” 。 1.诊断明确，第一诊断为外伤性不完全性脊髓损伤。 2.患者适合并接受中医康复治疗。 （四）标准治疗时间30 天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）的患者。 2.患者生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接受康复治疗的患者。 3.出现完全性脊髓损伤、并发下肢深静脉血

3、栓者、或由肿瘤、结核等引起 的脊髓损伤、合并重度感染、重度昏迷等情况者，不进入本路径。 4.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.康复评定项目 根据功能障碍， 选取相应的评定， 包括： sci 神经功能分级、 运动评分(motor score，ms)、感觉评分（sensory index score，sis） 、改良 barthel 指数、24小时排尿日记、导尿评分（脊髓损伤诊疗方案临床验证 crf 表提

4、供） 。 2.必需的检查项目 损伤部位相关的脊柱 x 片、泌尿系彩超、残余尿测定、双下肢血管彩超、盆底肌生物反馈、心电图、胸部正位 x 线片、肝功能、肾功能、血脂、电解质、血常规、尿常规、便常规+潜血等。 3.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如中段尿培养、损伤部位相关的脊柱 ct 或 mri、尿流动力学检查、肺功能检查、神经电生理学检查、静脉肾盂摄影、24 小时肌酐清除率、心肌酶谱等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）瘀血阻络证：活血化瘀，理气通络。 （2）气虚血瘀证：健脾益气，活血通络。 （3）脾胃虚弱证：健脾益气，升阳举陷。 （4）肝肾亏虚证：滋养肝肾，养阴填精

5、。 （5）气血两虚证：健脾益胃，益气养血。 2.康复治疗 （1）功能训练 （2）针灸治疗 （3）推拿治疗 （4）物理因子疗法 （5）传统功法 3.其他疗法:心理治疗、气压治疗（双下肢） 、饮食疗法等。 4.西药治疗 5.护理调摄要点 （九）出院标准 1.肢体痿弱好转，症状改善，或 asia 评分有提高。 2.日常生活能力（穿衣、进食、转移、行走等）改善。 3.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症。 （十）变异及原因分析 1.康复治疗过程中发生了病情变化， 或出现严重合并症， 导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。 2.合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间

6、延长、费用增加。 3.因患者不配合及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。 4.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳， 但仍然存在脊髓压迫症状，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。 4二、痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）中医临床路径住院表单 适用对象：痿病（外伤性不完全性脊髓损伤） （tcd 编码: bnv030；icd-10 为：t09.302） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日30 天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （住院第 13 天） 年 月 日 （住院第 427

7、天） 年 月 日 （住院第 2830 天， 出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 进行入院后运动感觉功能、日常生活能力等评定，制定康复目标。 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 防治并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：诊断、确定 诊疗方案 上级医师查房：根据病情调整康复目标及治疗方案 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 健康宣教 形成个体化康复方案 进行出院前运动感觉功能、日常生活能力等评定。 指导出院后康复 向患者交待出院后注意事项和随访方案， 预约复诊日期 制定家庭康复计划， 家居环境的评估和改造建议 重 点 医 嘱 长

8、期医嘱 康复科护理常规 分级护理 膳食选择 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 康复治疗 功能训练 针灸治疗 推拿治疗 物理因子疗法 传统功法 其他疗法 心理治疗 气压治疗 饮食疗法 并发症治疗 西药治疗 抗凝药物： 原剂量 剂量减少 营养神经药物： 原剂量 剂量减少 临时医嘱 康复评定 sci 神经功能分级 长期医嘱 康复科护理常规 分级护理 膳食选择 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 康复治疗 功能训练 针灸 推拿治疗 物理因子疗法 传统功法 其他疗法 并发症治疗 心理治疗 气压治疗 饮食疗法 西药治疗 抗凝药物： 原剂量 剂量减少 营养神经药物： 原剂量 剂量减少 临时医嘱 康复评价

9、sci 神经功能分级 出院医嘱 出院带药 门诊随诊 5 运 动 评 分 (motor score，ms) asia 的感觉指数评分 改良 barthel 指数 24 小时排尿日记、导尿评分 必须的检查 胸部正位片、损伤部位相关的脊柱 x 片 泌尿系彩超、残余尿测定、双下肢血管彩超 盆底肌生物反馈 肝肾功能、血脂、血糖、电解质 血常规、尿常规、便常规+潜血 心电图 可选择的检查 中段尿培养、损伤部位相关的脊柱 ct 或 mri、尿路动力学检查、肺功能检查、心肌酶谱等 运 动 评 分 (motor score，ms) asia 的感觉指数评分 改良 barthel 指数 24 小时排尿日记、导尿评分 复查异常检查 对症处理 主要护理工作 预防褥疮宣教 看护注意事项宣教 心理护理 良肢位及正确转移指导 间歇导尿及导尿管护理指导 饮食指导 预防褥疮宣教