妇科,异位妊娠

1、垫江中医院 异异 位位 妊妊 娠娠垫江县中医院垫江县中医院妇科：杨霞妇科：杨霞垫江中医院 目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。 熟悉：异位妊娠的鉴别诊断， 西医对异位妊娠的治疗原则与治疗方案。 了解：异位妊娠病因与发病机制。 重点：异位妊娠的临床表现及诊断。 难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。垫江中医院 异位妊娠异位妊娠 ectopic gestation 【概述】【概述】1.1.定义：定义： 受精卵在子宫体受精卵在子宫体腔腔以外的部位着床称异以外的部位着床称异位妊娠位妊娠 。 习称宫外孕习称宫外孕 。实质两者有一定的差实质两者有一定的差别。别。垫江中医院异位妊娠与宫外

2、孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠异位妊娠输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠宫外孕宫外孕垫江中医院 3.分分 类：类： 根据受精卵在宫根据受精卵在宫腔外种植部位的不腔外种植部位的不同可分为：同可分为：2.发病率：发病率： 妇产科常见的急腹症之一，发病率约为妇产科常见的急腹症之一，发病率约为2 2100100，是孕，是孕产妇死亡原因之一。近年来，由于对异位妊娠的更早诊产妇死亡原因之一。近年来，由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高。断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高

3、。垫江中医院 1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠123输卵管伞部妊娠54输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5 垫江中医院垫江中医院垫江中医院垫江中医院子宫子宫残角子残角子宫妊娠宫妊娠垫江中医院子宫子宫垫江中医院垫江中医院输卵管妊娠输卵管妊娠 约占异位妊娠约占异位妊娠的的 95959898，故本次讲课主要故本次讲课主要讲述输卵管妊娠讲述输卵管妊娠。垫江中医院【正常妊娠正常妊娠】 凡是延缓受精卵进凡是延缓受精卵进入宫腔的原因入宫腔的原因垫江中医院（一）病因（一）病因 1.1.输卵管炎症输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为是

4、输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎- -淋菌、沙眼衣原体；输卵管周围炎淋菌、沙眼衣原体；输卵管周围炎- -流产，产后感染。流产，产后感染。 2.2.输卵管手术史。输卵管手术史。（结扎、吻合，（结扎、吻合，10%-20%10%-20%） 3.3.输卵管发育不良或功能异常。输卵管发育不良或功能异常。 4.4.辅助生殖技术。辅助生殖技术。（2.8%2.8%） 5.5.避孕失败（避孕失败（宫内节育器宫内节育器IUDIUD，口服紧急避孕药，口服紧急避孕药）。）。 6.6.盆腔子宫内膜异位症。盆腔子宫内膜异位症。（约占不

5、孕原因（约占不孕原因20%20%，内分泌异常），内分泌异常） 7.7.受精卵外游。受精卵外游。 8.8.其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。垫江中医院垫江中医院垫江中医院垫江中医院垫江中医院垫江中医院（二）病理（二）病理( (转归与结局转归与结局) ) 1 1输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点输卵管妊娠时，由于输卵管管输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，内膜的脱膜反应差，限制受精卵继续腔狭窄，管壁薄，内膜的脱膜反应差，限制受精卵继续发育成长，可出现下列结局：发育成长，可出现下列结局： 1. 1.输卵管妊娠流产；输卵管妊娠流产； 2. 2.输卵管妊娠破裂；输卵管妊娠破裂； 3

6、. 3.陈旧性宫外孕；陈旧性宫外孕； 4. 4.继发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠。垫江中医院输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产多见于输卵管多见于输卵管壶腹部壶腹部妊娠妊娠多在输卵管多在输卵管妊娠妊娠812812周周发病发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血腹腔内出血腹腔内出血垫江中医院输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产

7、垫江中医院输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂多见于输卵管多见于输卵管峡部峡部妊娠妊娠发病多在输卵管发病多在输卵管妊娠妊娠6 6周周左右左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜膜，最后穿破浆膜破裂破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-1612-16周。周。垫江中医院输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂垫江中医院陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，长期反复输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成的

8、盆腔血肿不消散，血内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。肿机化变硬并与周围组织粘连。垫江中医院继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。妊娠。垫江中医院注意与宫内妊娠注意与宫内妊娠流产鉴别流产鉴别2子宫的变化：子宫的变化： 输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，合体滋养输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，合体滋养细胞产生的细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使维持黄体生长

9、，使甾体激素分泌增加，致使 停经，子宫增大变软，但小于停经月份，子停经，子宫增大变软，但小于停经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与胚胎的存亡宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与胚胎的存亡有密切关联有密切关联。 如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）断异位妊娠有一定价值）垫江中医院【临床表现临床表现】 症状症状: 体征：体征： 停经停经 一般状况一般状况 腹痛腹痛 腹部检查腹部检查 阴道流血阴道流血 盆腔检查盆腔检查 晕厥、休克晕厥、休克

10、 腹部包块腹部包块垫江中医院 停经史停经史（6-8周），约有20%30%的病人问不出停经史。 腹痛腹痛 主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐，血液集聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如为流产或破裂时，多为一侧下腹痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛，如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛。 阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，色暗红，量少呈点滴状。 晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。垫江中医院一般情况一般情况：腹腔内出血过多时，患者呈贫血状，脉快而细弱； 血

11、压下降甚至休克，体温一般不高，出血时间长； 因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。腹部检查腹部检查：下腹压痛，反跳痛 移动性浊音（出血500ml） 腹部包块盆腔检查盆腔检查：阴道 后穹隆饱满、触痛 宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一 子宫稍大变软 子宫一侧或后方触及包块 子宫有漂浮感垫江中医院【诊断诊断】 诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查 根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。 症状不明显，诊断较困难。症状不明显，诊断较困难。 特殊病例特殊病例垫江中医院【实验室及其他检查实验室及其他检查】 1 1.HCG测定：测定：目前血目前

12、血HCGHCG检测是早期诊断异位检测是早期诊断异位妊娠的重要方法。也是保守治疗的重要评价指标。妊娠的重要方法。也是保守治疗的重要评价指标。 2. 2.孕酮测定：孕酮测定：输卵管妊娠时，多在输卵管妊娠时，多在10-25ng/ml10-25ng/ml 3. 3.B超检查：超检查： 可明确异位妊娠部位和大小。声像可明确异位妊娠部位和大小。声像特点：特点：宫内无妊娠囊，宫旁有异常低回声区，可有宫内无妊娠囊，宫旁有异常低回声区，可有胚芽及原始心管搏动胚芽及原始心管搏动。垫江中医院孕孕囊囊孕孕囊囊异位妊娠异位妊娠B超图超图正常妊娠正常妊娠B超图超图垫江中医院 3 3阴道后穹陷穿刺：阴道后穹陷穿刺：适用于疑

13、有腹腔内有适用于疑有腹腔内有出血的患者。出血的患者。若抽出若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，则的血液，为阳性，则为血腹症存在。为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置则血液较红，放置1010分钟左右，即可凝结。分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存否定输卵管妊娠的存在在垫江中医院 4子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查：目目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，仅适用于阴道出血较多的病例。仅适用于阴道出血较多的病例。5腹腔镜检查：腹腔镜检查：适用于原适用于原因不明急腹症鉴别及输卵管因不明急腹症鉴别

14、及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期妊娠尚未破裂或流产的早期患者。患者。垫江中医院宫内妊娠流产宫内妊娠流产 黄体破裂黄体破裂 急性阑尾炎急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。 鉴别诊断鉴别诊断：临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂 多有停经史，阴多有停经史，阴道不规则出血，突道不规则出血，突发一侧下腹撕裂样发一侧下腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或疼痛，甚至晕厥或休克休克 下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，肌紧张不明显，可有移动性浊音可有移动性浊音阳性阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇

15、举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCGHCG阳性，阳性，HGBHGB下降，下降，WBCWBC正正常或稍高，常或稍高，B B超超宫内宫内流产流产 停经史停经史, ,腹痛及坠腹痛及坠痛，正中下腹为主；痛，正中下腹为主；阴道流血或多或少。阴道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕周子宫增大与孕周相符，宫颈口可相符，宫颈口可有组织物嵌顿有组织物嵌顿HCGHCG（）（）B B超超急性急性阑尾阑尾炎炎无停经及阴道流血无停经及阴道流血, ,转移性右下腹疼痛，转移性右下腹疼痛，可有发热。可有发热。麦氏点压痛，反麦氏点压痛，反跳痛跳痛右侧高位可有压右侧

16、高位可有压痛痛, ,无包块触及。无包块触及。WBCWBC升高，升高，HGBHGB正常，正常，HCGHCG阴阴B B超超临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂 多有停经史，多有停经史，阴道不规则出血，阴道不规则出血，突发一侧下腹撕突发一侧下腹撕裂样疼痛，甚至裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块HCGHCG

17、阳性，血阳性，血HGBHGB下降，下降，WBCWBC正常或稍正常或稍高，高，B B超超黄体黄体破裂破裂 发生在特定时发生在特定时期，一侧突发腹期，一侧突发腹痛，可有休克。痛，可有休克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音( (出血多时出血多时) )后穹窿饱胀，后穹窿饱胀，子宫常大，一子宫常大，一侧附件压痛，侧附件压痛，无包块无包块HGBHGB，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCGHCG（），（），B B超超卵囊卵囊扭转扭转 有囊肿病史，有囊肿病史，体位改变时痛剧，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。 腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛

18、，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张 宫颈举痛，宫颈举痛，卵巢肿块边界卵巢肿块边界清晰，蒂部压清晰，蒂部压痛明显痛明显HGBHGB正常，正常，WBCWBC增高，增高，HCGHCG（），（），B B超，超，垫江中医院 治疗治疗期待疗法期待疗法药物治疗药物治疗 化学药物治疗化学药物治疗 中药治疗中药治疗手术疗法手术疗法 根治手术根治手术 切除患侧输卵管切除患侧输卵管 保守手术保守手术 保留输卵管保留输卵管 腹腔镜手术腹腔镜手术垫江中医院（一）期待疗法（一）期待疗法 少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。适用于：无须手术和药物治疗。适用

19、于： 腹痛轻，出血少；腹痛轻，出血少； 随诊可靠；随诊可靠； 血血HCGHCG值低于值低于1000UL，并持续下降；，并持续下降； 无输卵管妊娠破裂证据；无输卵管妊娠破裂证据； 附件包块附件包块3cm或未探及；或未探及； 无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合腹痛变化，配合B型超声和血型超声和血HCGHCG监测。监测。垫江中医院药物疗法药物疗法（一）化学药物治疗（一）化学药物治疗 （1）无药物治疗禁忌症；无药物治疗禁忌症；（2） 未发生破裂或流产；未发生破裂或流产； （3） 输卵管输卵管妊娠直径妊娠直径4cm；（；（4） 无明显内

20、出血；（无明显内出血；（5） 血血-HCG 2000U/l 甲氨蝶吟（甲氨蝶吟（MTX）：其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使）：其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。胚胎组织坏死、脱落、吸收。v 全身给药全身给药 0.4mg/kgd i.m. qdx5 或或50mg/m2 i.m. qdx1，在治，在治疗的第疗的第4天和第天和第7天测血天测血-HCG，若治疗后，若治疗后4-7天血天血HCG下降下降15%，应重复剂量治疗。，应重复剂量治疗。v局部用药局部用药 B超超/腹腔镜指示下注射腹腔镜指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位）于妊娠部位 2.米非司酮：米

21、非司酮： 孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。 3.中药治疗中药治疗 活血化瘀，消癥。活血化瘀，消癥。垫江中医院手术疗法手术疗法指征指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者诊断不明确者 异位妊娠有进展者异位妊娠有进展者 随诊不可靠者随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者期待疗法或药物治疗禁忌症者垫江中医院保守手术保守手术（1）适应症）适应症 有生育要求女性。有生育要求女性。 对侧输卵管已切除或有明显病变者对侧输卵管已切除或有明显病变者 （2）手术方式）手术方式 妊娠物挤出术（伞部）妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术输卵管切开取胚术 输卵管节段

22、切除输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）断端吻合术（峡部）垫江中医院持续性异位妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养指异位妊娠保守性手术后残余滋养细胞继续生长再次发生出血，腹痛等。细胞继续生长再次发生出血，腹痛等。 参考标准：参考标准： （1）保守性手术后血）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管水平升高，或在同侧输卵管 查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治 疗。疗。 （2）术后血）术后血HCG水平升高或术后水平升高或术后3天血天血HCG下降下降 20%，或术后，或术后2周下降周下降10% （3）异位妊

23、娠的症状及体征存在，严重的有内出血）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的的 表现。表现。 垫江中医院根治手术根治手术输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除垫江中医院 垫江中医院 3.腹腔镜手术腹腔镜手术 是治疗异位妊娠的主要方法。可在腹腔镜直视下是治疗异位妊娠的主要方法。可在腹腔镜直视下穿刺输卵管

24、的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕穿刺输卵管的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（MTX） 25mg1次注入。次注入。也可在腹腔镜下切开输卵管取出胚囊后注入也可在腹腔镜下切开输卵管取出胚囊后注入MTX或切或切除输卵管。除输卵管。垫江中医院【预防预防】 1育龄妇女应作好避孕，减少人工流产等手术机会，防止生殖器感育龄妇女应作好避孕，减少人工流产等手术机会，防止生殖器感染。染。 2.放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规，防止盆腔感染常规，防止盆腔感染 3.积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。 4.发