功能性胃肠病

1、 功能性胃肠病功能性胃肠病肝胆脾胃病科（消化内科）肝胆脾胃病科（消化内科）程程 琪琪 医师医师 功能性胃肠病功能性胃肠病( (functional gastrointestinal disorders, FGID) )是是一组表现一组表现为慢性或反复发作的胃肠为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无器质性改变道症状，而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相小肠、大肠、肛门）的相关症状，因症状特征而有关症状，因症状特征而有不同命名。不同命名。功能性胃肠病特点：功能性胃肠病特点

2、：1.一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征； 2.主要表现为胃肠道（从咽至食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）相关症状； 3.常伴有失眠、紧张、焦虑、抑郁、头晕、头痛等功能性症状，多伴有精神因素的背景； 4.经检查排除器质性疾病； 5.不包括其他系统疾病引起的胃肠道功能紊乱A.功能性食管病（功能性食管病（4）A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B. 功能性胃十二指肠病功能性胃十二指肠病 （8）B1. 功能性消化不良- 餐后、上腹痛B2. 功能性嗳气症 - 吞气症 非特异性 B3. 功能性恶心和呕吐症 - 特发性、功能性、周期性B4. 成人反刍综合征C. 功

3、能性肠病功能性肠病 （5）C1. 肠易激综合征C2. 功能性腹胀C3. 功能性便秘C4. 功能性腹泻C5. 非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征功能性腹痛综合征 （1）E. 胆囊和胆囊和SO功能障碍（功能障碍（3）E1. 胆囊功能障碍E2. 胆道SO功能障碍E3. 胰管SO功能障碍F. 功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病 （7） F1. 功能性大便失禁F2. 功能性肛门直肠疼痛F3. 功能性排便障碍 FGIDs新分类新分类罗马罗马III 2006 成人成人 6类类ROME III 2006 DDWG.新生儿和婴幼儿功能性疾病（新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3

4、.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H. 儿童和青少年功能性疾病儿童和青少年功能性疾病 （10）H1. 呕吐和吞气症 H1a. 青少年反刍综合征 H1b. 周期性呕吐综合征 H1c. 吞气症H2. 功能性胃肠病相关的腹痛 H2a. 功能性消化不良 H2b. 肠易激综合征 H2c. 腹型偏头痛 H2d. 儿童功能性腹痛 H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁 H3a. 功能性便秘 H3b. 非潴留性粪便失禁FGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006 儿童儿童 2类类ROME III 2006 DDW功能性消化不良功能性消化不良概述

5、定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断（掌握） 治疗 治疗原则（掌握） 功能性消化不良功能性消化不良9功能性消化不良功能性消化不良一、概述一、概述 1.功能性消化不良功能性消化不良( (functional despepsia,FD):):是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。 2.流行病学 欧美国家普通人群中有消化不良症状者占19%41%。 我国FD占胃肠病专科门诊患者的50%左右。 FD是临床最常见的一种功能性胃肠病。概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊

6、断和鉴别诊断 鉴别诊断（掌握） 治疗 治疗原则（掌握） 功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良二、病因和发病机制二、病因和发病机制 至今尚未清楚 1.胃肠动力障碍胃肠动力障碍: :胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常。 2.内脏感觉过敏：内脏感觉过敏：FD患者胃的感觉容量明显低于正常人。可能与外周感受器、传入神经、中枢整合等水平的异常有关。 3.胃底对食物的容受性舒张功能下降：胃底对食物的容受性舒张功能下降：FD患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人，这一改变常见于有早饱症状的患者。功能性消化不良功能性消化不良二、病因和发病机制二、病因和发病机制 4.精神和社会因素：精神和社会因

7、素：FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者。 精神因素的确切致病机制尚未阐明。功能性消化不良功能性消化不良二、病因和发病机制二、病因和发病机制 幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染：HP与FD的关系尚不明确，不起主要作用；可能与某些亚型有关。 胃酸胃酸：部分FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状；但FD患者中胃酸大多在正常范围内，FD与胃酸分泌的关系尚未明确。内脏高敏感性内脏高敏感性0102030405060708090100健康对照健康对

8、照(n=15)器质性消器质性消化不良化不良(n=10)功能性消功能性消化不良化不良(n=15)患病率患病率(患者患者%)敏感性正常敏感性正常高敏感性高敏感性Mertz et al, Gut 1998; 42(6): 814功能性消化不良功能性消化不良概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断（掌握） 治疗 治疗原则（掌握） 功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良三、临床表现三、临床表现 主要症状：主要症状：餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、嗳气、食欲不振、恶心等。 伴随症状：伴随症状：不少患者可同时伴有失眠、

9、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。功能性消化不良功能性消化不良三、临床表现三、临床表现 上腹痛：疼痛位于胸骨下缘以下，脐水平以上、两侧锁骨中线之间的区域,有时患者无腹痛主诉而表现为特别不适。 上腹部烧灼感：指症状位于胸骨下缘以下，脐水平以上、两侧锁骨中线之间的区域, 烧灼感主要指难受的灼热感。（注意与烧心症状相区别！） 餐后饱胀：指正常餐量即出现饱胀感，是食物长时间储留在胃内的不适感觉。 早饱感：指有饥饿感但进食后不久即有饱感，不能继续进餐。功能性消化不良功能性消化不良三、临床表现三、临床表现 症状特点：症状特点： 许多患者有饮食、精神等诱发因素； 起病多缓慢，呈持续性或反复发作； 以

10、某一个或某一组症状为主，病程中症状可发生变化； 上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后腹痛，亦可无规律性； 餐后饱胀和早饱感与进食密切相关。0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 长时间长时间餐后时间（分钟）餐后时间（分钟）1.61.41.210.80.60.40.20饱满饱满嗳气嗳气恶心恶心疼痛疼痛灼热灼热胃胀胃胀N=346症状出现的时间症状出现的时间症状计分症状计分shops et al, Gastroenterology 2004; 126(Suppl.2):Abstract M1646概述 定义（掌握）

11、病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断（掌握） 治疗 治疗原则（掌握） 功能性消化不良功能性消化不良21功能性消化不良功能性消化不良四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 ( (一一) )诊断诊断 1.诊断标准诊断标准 有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程(罗马标准规定病程超6个月，近3个月来症状持续)； 上述症状排便后不能缓解(排除症状由肠易激综合征所致)； 排除可解释症状的器质性疾病。 22功能性消化不良功能性消化不良诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 ( (一一) )诊断诊断 2.临床亚型临床亚型 根据临

12、床特点，罗马标准将本病分为两个临床亚型：上腹痛综合征（ EPS ）：上腹痛和（或）上腹灼热感。 餐后不适综合征（ PDS ）：餐后饱胀和（或）早饱。 两型可有重叠！两型可有重叠！标准标准: 就诊前至少就诊前至少6个月中症状至少持续个月中症状至少持续3月月ROME III餐后不适综合征餐后不适综合征 ( (PDS) ) 的诊断标准的诊断标准 必须包括以下之一必须包括以下之一餐后饱胀餐后饱胀 进食普通餐量后进食普通餐量后 一周至少发作多次一周至少发作多次或或 早饱感早饱感 影响正常进餐量影响正常进餐量 一周至少发作多次一周至少发作多次上腹痛综合征上腹痛综合征( (EPS) )诊断标准诊断标准必须包

13、括以下条件：必须包括以下条件：疼痛或烧灼疼痛或烧灼 间断性间断性 上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1次次 并且无：并且无：泛发性的或泛发性的或位于其他腹位于其他腹部或胸部等部或胸部等区域区域排便或排气排便或排气后可缓解后可缓解符合胆结石或符合胆结石或Oddi括约肌功括约肌功能紊乱的标准能紊乱的标准必须满足至少在必须满足至少在6个月中近个月中近3个月症状持续的诊断标准个月症状持续的诊断标准ROME III25功能性消化不良功能性消化不良诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 ( (一一) )诊断诊断 3.诊断程序诊断程序 提示器质性疾病的“报警症状和体征”： 有有必须全面检查直

14、至必须全面检查直至找到病因找到病因报警症状报警症状和体征和体征4545岁以下，无岁以下，无可选择基本的实验室检査和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2 24 4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。功能性消化不良功能性消化不良诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 ( (一一) )诊断诊断 3.诊断程序诊断程序27功能性消化不良功能性消化不良四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 ( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌等； 各种肝胆胰疾病； 由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神神经性疾病等； 药物引起的上消

15、化道症状如服用非甾体类消炎药 其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病如胃食管反流病、肠易激综合征等。症状重叠症状重叠FD患者常同时有胃食管反流病、肠易激患者常同时有胃食管反流病、肠易激综合征及其他功能性胃肠病共存综合征及其他功能性胃肠病共存概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断（掌握） 治疗 治疗原则（掌握） 功能性消化不良功能性消化不良29功能性消化不良功能性消化不良五、治疗五、治疗遵循综合治疗和个体化治疗的原则。遵循综合治疗和个体化治疗的原则。 主要以缓解症状、提高患者的生活质量为主要目的。 （一）一般治疗 （二）药物治疗30功能

16、性消化不良功能性消化不良五、治疗五、治疗（一）一般治疗 1.帮助患者认识和理解病情； 2.建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非留体抗炎药，避免进食可能诱发症状的食物； 3.31功能性消化不良功能性消化不良五、治疗五、治疗（二）药物治疗（无特效药、经验性治疗） 1.抑制胃酸药：适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 2.促胃肠动力药：适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状患者，可分别选用多潘立酮、莫沙必利或依托必利。 对疗效不佳者，抑制胃酸药和促胃肠动力药可换用或合用。32功能性消化不良功能性消化不良五、治疗五、治疗（二）药物治疗（无特效药、经验性治疗） 3

17、.助消化药：消化酶制剂可作为治疗消化不良的辅助用药，改善与进餐相关的上腹胀、食欲差等症状。 4.抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。 常用：三环类抗抑郁药如阿米替林，选择性5-羟色胺再摄取抗抑郁药如帕罗西汀。 宜从小剂量开始，注意药物不良反应！宜从小剂量开始，注意药物不良反应！肠易激综合征肠易激综合征概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断治疗 治疗原则（掌握） 预后肠易激综合征肠易激综合征35功肠易激综合征功肠易激综合征一、概述一、概述 1.肠易激综合征（肠易激综合征（irritable bowel syndrome,I

18、BS）：）：是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。 2.流行病学 欧美国家成人患病率为10%20%，我国为10%左右。 患者以中青年居多，老年人初次发病者少见，男女比例约1：2。37功肠易激综合征功肠易激综合征一、概述一、概述 3. 临床分型 根据排便特点、粪便性状可分为： 腹泻型 便秘型 混合型 西方国家便秘型多见，我国则以腹泻型为主。概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断治疗 治疗原则（掌握） 预后肠易激综合征肠易激综合征二、病因和发病机制二、病因和发病机制 至今尚未清楚。IBS的发生可能是肠道动力

19、学异常、内脏感觉异常、肠道感染治愈后、胃肠道激素、精神心理障碍及其他等多因素作用结果。肠易激综合征肠易激综合征内脏感觉异常内脏感觉异常肠道动力异常肠道动力异常胃肠道激素胃肠道激素其他其他肠道感染治愈后肠道感染治愈后精神心理因素精神心理因素病理生理学基础发病的重要因素二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1.胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次分钟。而3次分钟的慢波频率则与分节收缩有关；高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关。 IBS以便秘、腹痛为主者，3次/分慢波频率明显增加，口-盲肠通过时间明显延长；IBS以腹泻为主者，高幅收缩波明显增加，

20、口-盲肠通过时间明显缩短。 对各种生理和非生理性刺激（如进食、肠腔扩张、肠内容物及某些胃肠激素）的动力学反应过强，并呈反复发作过程。肠易激综合征肠易激综合征二、病因和发病机制二、病因和发病机制 2.内脏感觉异常直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组。IBS患者对胃肠道充盈扩张、肠平滑肌肌收缩等生理现象敏感性增强,易产生腹胀腹痛。 3.肠道感染治愈之后 其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。约1/4 IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道寄生虫感染或菌痢及炎症性肠病等直接影响胃肠功能的疾病。肠易激综合征肠易激综合征精神抑郁精神抑郁急性感染触发急性感染触发IBS症状症状

21、感染后感染后IBS - 脑脑肠相互关系肠相互关系二、病因和发病机制二、病因和发病机制 4.胃肠道激素研究还发现，某些胃肠道肽类激素（如缩胆囊素等）可能与IBS症状有关。 5.精神心理障碍 IBS患者焦虑、抑郁积分显著高于正常人。应激事件发生频率亦高于正常人，对应激反应更敏感和强烈。心理因素还通过植物神经系统和脑-肠轴影响肠道功能。 6.其他（诱因，并非根本病因） 约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。肠易激综合征肠易激综合征概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断治疗 治疗原则（掌握） 预后肠易激综合征肠易激综合征肠易激综合征肠易激综

22、合征三、临床表现三、临床表现 主要临床表现（症状）：主要临床表现（症状）：腹痛或腹部不适、排便习惯和粪便性状改变。 伴随症状：常伴腹胀、排便不净感、排便窘迫感，部分患者同时有消化不良症状；相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。 相关体征：一般无明显体征，可在相应部位有压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指诊可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。肠易激综合征肠易激综合征三、临床表现三、临床表现 症状特点：症状特点： 1.起病隐匿； 2.症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年； 3.全身健康状况却不受影响； 4.精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。肠易激综合征肠易激综合征

23、三、临床表现三、临床表现 腹痛：几乎所有患者都有不同程度的腹痛或腹部不适，部位不定，以下腹和左下腹多见，多于排气或排便后缓解。睡眠中痛醒者极少。 腹泻：排便较急，一一般每日35次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈糊状或稀水样，也可为成形软便，可带有黏液，但无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。 便秘：排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断治疗 治疗原则（掌握） 预后肠易激综合征肠易激综合征50肠易激综合征肠易激综合征四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 ( (一

24、一) )诊断：诊断：1.诊断标准诊断标准 （1）病程6个月以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：症状在排便后改善；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。 （2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：排便频率异常（每天3次或每周3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；黏液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。 （3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。 51肠易激综合征肠易激综合征四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 ( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断 腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴

25、别：肠道炎症、肠道肿瘤、炎症性肠病、缺血性肠病、肠结核、急腹症等。 腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别：乳糖不耐受症、肠道肿瘤、炎症性肠病等。 便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别：其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见。52肠易激综合征肠易激综合征四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 ( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断 对于存在“报警症状”的患者不应轻易诊断IBS。 报警症状包括：体重下降、持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血、顽固性腹胀、贫血、低热等。 特别是50岁以上出现新发症状者要高度警惕器质性疾病。概述 定义（掌握）病因和发病机制 常见病因（熟悉） 临床表现 症状体征（掌握） 诊断和鉴别诊断治疗 治疗原则（掌握） 预后肠易激综合征肠易激综合征54肠易激综合征肠易激综合征五、治疗五、治疗强调综合治疗和个体化的治疗原则。强调综合治疗和个体化的治疗原则。 消除患者顾虑，改善症状、提高生活质量为治疗目的。 积极寻找并去除促发因素和对症治疗是治疗策略。 （一）一般治疗 （二）药物对症治疗 （三）心理和行为治疗55肠易激综合征肠易激综合征五、治疗五、治疗（一）一般治疗 1.详细询问病史以