中医内科学课件脾胃病证-4呃逆

1、脾胃病证脾胃病证第四节第四节 呃逆呃逆概概 论论（一）定义 呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病证。 呃逆古称”哕”，又称“哕逆”。（二）沿革：沿革：1 1、 早在早在内经内经对本病就有较多的记载。对本病就有较多的记载。 首先提出病位在胃。首先提出病位在胃。素问素问宣明五气宣明五气：“胃为气逆，为哕。胃为气逆，为哕。” ” 病机为胃气上逆，发病与寒气及胃、肺有关。病机为胃气上逆，发病与寒气及胃、肺有关。 病重至哕。病重至哕。素问素问宝命全形论宝命全形论曰：曰：“病深病深者，其声哕。者，其声哕。” 提出了简易疗法。提出了简易疗法。灵枢灵枢杂病杂病 ：“哕

2、，以哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎之，立已；大惊草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎之，立已；大惊之，亦可已。之，亦可已。”2 2、金匮要略金匮要略将其分为三证辨治：属寒、属虚热、将其分为三证辨治：属寒、属虚热、属实。为后世寒热虚实分类奠定了基础。属实。为后世寒热虚实分类奠定了基础。3 3、张景岳把呃逆与咳逆、干呕、噫气作出明确的区分、张景岳把呃逆与咳逆、干呕、噫气作出明确的区分。景岳全书景岳全书呃逆呃逆说：说：“哕者呃逆也，非咳逆哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非之吐即呕也

3、，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非呃逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。呃逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”4 4、清代李中梓、清代李中梓证治汇补证治汇补呃逆呃逆对本病系统地提出对本病系统地提出治疗法则：治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，治当降气化痰和胃为主，虚而夹虚而夹热者，当凉补。热者，当凉补。”（三）范围（三）范围单纯性膈肌痉挛胃肠神经官能症胃炎胃扩张胃癌肝硬化晚期脑血管病尿毒症以及胃、食道手术后等所引起的隔肌痉挛。 1 1饮食不当饮食不当进食太饱太快 碍胃动膈 气逆上冲于喉过食生冷过服寒凉药物 寒气蕴蓄于胃 上动于膈 呃逆过食辛热煎炒醇酒厚味 燥热内生 腑气不行过用温补

4、之剂 胃失和降 气逆上冲病因病机病因病机2 2情志不遂情志不遂恼怒伤肝恼怒伤肝 气机不利气机不利 横逆犯胃横逆犯胃 胃失和降胃失和降 肝郁克脾肝郁克脾 逆气动膈逆气动膈忧思伤脾忧思伤脾 运化失职运化失职 滋生痰浊滋生痰浊或素有痰饮之人复因恼怒气逆气或素有痰饮之人复因恼怒气逆气 逆挟痰浊上逆动隔逆挟痰浊上逆动隔 呃逆呃逆3 3正气亏虚正气亏虚素体不足素体不足年高体弱年高体弱大病久病，正气未复大病久病，正气未复 中气亏虚中气亏虚 胃失和降胃失和降吐下太过，虚损误攻吐下太过，虚损误攻胃阴不足胃阴不足 不得润降不得润降 上逆动膈上逆动膈 呃逆呃逆甚则病深及肾甚则病深及肾 挟胃气挟胃气 肾气失于摄纳肾气

5、失于摄纳 冲气上乘冲气上乘 证治汇补证治汇补呃逆呃逆提出；提出；“伤寒及滞下后，老人、虚人伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。绝者危。” 病因病机病因病机 1、病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸、病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。脏腑有关。 2、基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上、基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。逆动膈。 3、病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚。

6、或气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚。或胃阴耗损等正虚气逆所致。胃阴耗损等正虚气逆所致。 诊查要点诊查要点（一）诊断（一）诊断1 1、主证：呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短、主证：呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。或密，间歇时间不定。2 2、常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。、常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。3 3、多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较、多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。急。 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1 1干呕干呕 干呕属于有声无物的

7、呕吐，乃胃气上逆干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而发出呕吐之声。，冲咽而发出呕吐之声。 呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。连声，声短而频，不能自止。 2 2嗳气嗳气 嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发。张景岳称之为发。张景岳称之为“饱食之息饱食之息”。与喉间气。与喉间气逆而发出的呃逆之声不难区分。逆而发出的呃逆之声不难区分。（一）（一） 辨证要点辨证要点 辩虚实寒热：辩虚实寒热： 呃逆初起，响声响亮，气冲有力，连

8、续发作，脉弦呃逆初起，响声响亮，气冲有力，连续发作，脉弦滑者，多属实证；滑者，多属实证； 呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证；多为虚证； 呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证；面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证； 呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证。红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证。辨证论治辨证论治（二）治疗原则（二）治疗原则 理气和胃、降逆平呃为基本治法。理气和胃、降逆

9、平呃为基本治法。 临证时首先要分清应实寒热，分别施以祛寒、临证时首先要分清应实寒热，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。清热、补虚、泻实之法。 对于重危病证中出现的呢逆，急当救护胃气。对于重危病证中出现的呢逆，急当救护胃气。（三）分证论治（三）分证论治1 1、胃中寒冷、胃中寒冷症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，恶食冷凉，喜欢热汤，口淡不遇寒更甚，进食减少，恶食冷凉，喜欢热汤，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。渴，舌苔白，脉迟缓。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降

10、逆止呃。治法：温中散寒，降逆止呃。方药：丁香散。方药：丁香散。 丁香、柿蒂丁香、柿蒂降逆止呃降逆止呃 高良姜、甘草高良姜、甘草温中散寒。温中散寒。2 2、胃火上逆、胃火上逆症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大冷饮，脘腹满闷，大 便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。证机概要：热及胃肠：腑气不畅，胃火上逆。证机概要：热及胃肠：腑气不畅，胃火上逆。治法：清热和胃，降逆止呃。治法：清热和胃，降逆止呃。方药：竹叶石膏汤。方药：竹叶石膏汤。 竹叶、生石膏竹叶、生石膏清泻胃火清泻胃火 人参（易沙参）、麦冬人

11、参（易沙参）、麦冬养胃生津养胃生津 半夏半夏和胃降逆和胃降逆 粳米、甘草粳米、甘草调养胃气。调养胃气。3 3、气机郁滞、气机郁滞症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。治法：顺气解郁，降逆止呃治法：顺气解郁，降逆止呃方药：五磨饮子。方药：五磨饮子。 木香、乌药木香、乌药解郁顺气解郁顺气 枳壳、沉香、槟榔枳壳、沉香、槟榔宽中降气宽中降气 可加丁香、代赭石可加丁香、代赭

12、石降逆止呃降逆止呃 川楝子、郁金川楝子、郁金疏肝解郁。疏肝解郁。4 4、脾胃阳虚、脾胃阳虚症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面不舒，喜温喜按，面 色光白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，色光白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉舌质淡，苔薄白，脉 细弱。细弱。证机概要：中阳不足，胃失和降，胃气上逆。证机概要：中阳不足，胃失和降，胃气上逆。治法：温补脾胃，和中降逆。治法：温补脾胃，和中降逆。方药：理中汤。方药：理中汤。 人参、白术、甘草人参、白术、甘草甘温益气甘温益气 干姜干姜温中散寒温中散寒5 5、胃阴不足、胃阴

13、不足症状：呃声短速而不得续，口干咽燥，烦燥不安症状：呃声短速而不得续，口干咽燥，烦燥不安，不思饮食，或食后，不思饮食，或食后 饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。细数。证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降治法：益气养阴，和胃止呃。治法：益气养阴，和胃止呃。方药：益胃汤。方药：益胃汤。 沙参、麦冬、玉竹、生地沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋甘寒生津，滋养胃阴。养胃阴。转归预后转归预后 呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃呃逆一证，病情轻重差别极大，一时性呃逆，大多较浅，只需简单处理，可不药而愈。逆，大多较浅，只需简单处理，可不药而愈。 持续性或反复发作者，则服药后多可平呃持续性或反复发作者，则服药后多可平呃。 慢性虚衰病证后期出现呃逆