安全监理表格(共27页)

1、1、安全监理工作台账资料一览表序号台账目录分类台账具体内容安全监理主要工作依据一、安全监理工作体系管理资料1安全监理工作职责1、组织机构；2、职责权限；3、工作程序；4、工作制度，岗位职责。安全监理工作组织体系明确现场安全监理人员是否经教育培训，持证上岗总监对项目的安全监理工作负责，确定监理人员，明确工作职责，170号文件第二条及作业指导书2重大危险源工程安全监理实施细则基坑、排架体系、特殊类脚手架、塔吊、升降机、吊装机械等安全监理实施细则对5m以上的深基坑、连续排架面积100以上模板及支撑架体、特殊类脚手架等、大型机械设备根据本工程特点应单独编制安全监理实施细则项目部根据本工程的施工特点编制

2、监理实施细则应包含安全监理具体措施170号文第三条二、安全监理工作资源管理1法律法规清单监理设施、设备清单、资质、资格专业证书有效法律、法规、规范、标准清单设施、设备配置清单安全监理人员从业岗位证书、安全教育卡项目部存放的相应法律、法规、标准书刊、设施、设备具体实物。安全监理人员上岗证，项目部全体监理人员上岗前进行安全教育、建立岗前教育卡安全监理工作配置有关法律、法规、规范和标准清单、设备设施清单、监理部安全监理工作指导书2安全工作文件、通知施工过程中与安全工作相关的文件、通知市、区安质监总站文件、监理公司文件、业主有关文件通知上级部门各类通知文件作业指导书三、安全监理工作内部资料管理1安全生

3、产保证体系资料事故报告资料施工单位安保体系组织机构、职责权限、工作程序和制度、外审认证证书事故快报表，事故处理有关文件督促施工单位建立安保体系、何时内审、何时通过外审发证，16个要素责任人落实情况、到位情况。（参照施工现场安全生产保证体系内部培训安全监护员，小型机械操作人员，DGJ089032003执行），施工单位或监理人员一旦发生伤亡事故及时报告上级部门督促施工单位建立健全施工现场安全生产保证体系：170号文第二十条第（四）点，伤亡事故报告制度安全生产手册2施工组织设计专项方案，应急救援预案施工方案审批报审表包括危险源方案。事故应急预案审查地下工程、模板工程、吊装工程、施工有电、特殊类脚手架

4、、塔吊、人货电梯、井架等专项安全方案，明确施工单位上级部门总工审批后，监理项目部再进行审核审核施工单位编制施工组织设计、安全技术措施及高危作业安全施工及应急救援预案170号文第四条第（五）点（续表）序号台账目录分类台账具体内容安全监理主要工作依据3安全监理对危险性较大工程的工作对危险性较大工程的计划、对危险性较大工程监控记录、交底记录、旁站监理工作资料编制重大危险源计划，被列入的危险源方案审批，实施前交底记录，旁站记录、实施后验收，使用时检查每天不少于一次安全监理人员对重大危险源的关键工序实施现场跟班监督检查170号文第五条第（五）点4定期检查资料，监理联系单/整改单/处罚单定期检查制度，联系

5、单、整改单、停工令、处罚单及封闭资料建立定期检查制度，检查中发现隐患、违反强制性标准开具联系单、整改单、停工单，施工单位拒不整改的是否向安全监督部门报告在日常巡视检查定期安全检查，发现严重违反强制性标准和施工方案，存在安全事故隐患，开具隐患通知单170文第五条第（一）、（四）点5安全监理机械设备验收资料塔吊、电梯、井架附着式脚手架报验资料，A2、C2； 落地脚手架安装：3610；模板支安装：3614模板、塔吊、人货电梯、井架、附着式脚手架落地脚手架、吊篮脚手架、模板支撑等必须报验核查，挂验收合格牌使用情况的记录复核施工单位对施工机械安全设施的验收手续170号文第五条第（四）点6监理日记监理日记

6、中应明确高危作业检查名称、部位存在的问题记录对高危作业如：排架、吊装塔吊装拆等检查情况在监理日记中体现对施工过程中高危作业进行巡视检查，每天不少于一次170号文第五条第（二）点7安全监理月度汇报资料安全监理月报根据施工现场本月安全生产情况的评述、本月小结、下月打算的安全监理月报上报受监安监站每月向工程受监安监站报告工地安全生产情况170号文第六条条第（三）点8现场会议纪要各类会议纪要资料每次召开三方会议记录参加人员、时间、地点、内容。第一次会议必须向施工单位交底明确监理工作流程及具体内容定期召开由业主、监理、施工三方会议，协调现场具体工作，作业指导书 四、安全监理工作外部资料管理1安全协议书工

7、程开工到竣工所涉及到的各项安全协议书，总包协议复印件，分包协议汇总表本工程施工承包单位有几家签订安全协议书，甲、乙双方履行的签盖手续，协议书中的安全员是否在现场，协议书应收集留存协助建设单位与施工总承包单位签订安全协议书170号文第四条（一）点2专业分包、劳务分包审查资料专业分包、劳务分包、资质等级、营业执照安全生产许可证审查几级资质，重视的施工范围是否超越相应资质等级，是否有审查记录审查专业分包和劳务分包单位资质170号文第二十条第（二）点3项目部管理人员及名册特种作业人员上岗证资料工程项目部管理人员名册现场涉及的特种作业人员名册，安全监护，中小型机械作业人员名册特种作业持有效证上岗，一般有

8、效期为两年，复核施工单位上岗证汇总表，塔吊人员配备为三人，上下起重指挥两人，司机一人审查特种作业：电工、电焊工、架子工、井架提升工、塔吊司机、起重指挥、爆破工等持证情况170号文第四条第（三）点4重大危险源作业安全交底资料被列入的重大危险源在施工前安全交底及验收资料根据施工特点列入的重大危险源，督促施工单位有关人员进行针对性交底，交底人与被交底人履行签字手续（危险源列入安21/T表），实施后进行验收记录，挂验收合格牌后使用督促施工单位做好安全交底工作170号文第四条第（六）点，作业指导书2、施工机械、安全设施验收核查表工程名称 编号监理单位 ：根据本市建设工程安全监理工作要求 工程的 施工机械

9、、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。附件：施工承包单位项目负责人： 日 期： 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 日 期：本表式一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。3、安全监理联系单工程名称： 编号： ：安全监理人员（签章）：年 月 日 时 分总监理工程师（签章）：年 月 日 时 分抄报：抄报：4、危险性较大工程施工作业现场巡视检查记录工程名称： 编号：巡视的工程现场部位：总承包单位 分包单位 到达时间 日 时 分离开时间 日 时 分检查的

10、范围、内容、项目发现现场违章及隐患记录专业监理工程师/安全监理员 日 期 处理意见：现场监理机构（章）： 总监理工程师（代表）： 年 月 日5、安全监理专题报告工程名称： 编号：致： 事由： 内容：现场监理机构（章）： 抄报： 总监理工程师（代表）： 抄报： 年 月 日6、高危险施工作业安全旁站监理记录表工程名称： 编号：日期天气工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：监理情况：发现情况：（违章与隐患）处置情况：备注：（险肇及事故的报告、突发事件的应急处置）施工企业： 项目经理部： 安全员（签字）： 年 月 日监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字

11、）： 年 月 日7、工程险肇及事故报告单工程名称： 编号：兹于 年 月 日 时，在 发生的险肇及事故险肇及事故经过：险肇及事故性质：险肇及事故原因：事故人员伤亡：事故造成经济损失：事故后采取措施：初步处理意见：附件：险肇及事故调查详细资料。总承包施工单位报告人（签字）： 日期： 年 月 日监理单位收件人（签字）： 日期： 年 月 日8、施工组织设计（专项方案）报审表工程名称： 编号：致：我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总

12、监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 9、专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底核查汇总表工程名称： 施工承包单位：安 全 监 理方案审批手续（完整不完整×）施工机械验收手续（有无×）安全设施验收手续（有无×）完全交底已未×备 注（检查日期）1总包对分包单位进场安全总交底2地下工程3模板工程4吊装工程5施工用电6脚 手 架7塔式起重机8施工升降机9井架、龙门架10其他机械11装饰工程12拆除爆破总监理工程师 安全监理人员： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日10、安全监理日记年 月 日工程项目名称施工部位施工单位项目负责人

13、气象情况安全监理工作施工现场安全状况处理意见安全监理人员： 总监理工程师： 工程第 期 （总 期）11、安全监理工作月报200 年 月 日至200 年 月 日安全监理员： 总监理工程师： 建设驻地代表： 200 年 月 日报出月 报 目 录1、工程概况2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4、安全监理状况5、施组危险性较大作业、专项施工方案程序控制6、危险性较大作业现场动态控制情况7、总包及各分包管理状况8、环境保护及监理达标情况9、工程现场施工安全控制情况10、文明工地、标准化管理情况11、季节性防护、应急预案及救援情况12、突发事故、事件处理报告1

14、3、开具隐患整改通知书和施工合同安全生产责任违约经济扣款通知单情况14、安全资金投入管理民工保险情况15、上月月报、安全例会中提出问题在本月消项情况16、下月工作计划与打算17、其他说明1、工程概况2、当月风险源、风险点罗列及控制预防措施3、本月存在主要安全问题、隐患及处理情况4、安全监理状况（人员到位、发现隐患、指令整改、及时消项、巡视旁站、例会制度）5、施组危险性较大作业、（专项施工方案）程序控制（编制审批程序、专家论证审查、安全技术措施落实）6、危险性较大作业现场动态控制情况（基坑、盾构进出洞、地下暗挖、高大模板与脚手架、起重吊装、拆除、潜水作业）（开挖令、浇捣令、拆模令、吊装令、高危作

15、业令）7、总包及各分包管理状况（三类人员资质、持证上岗、安全生产许可、安保体系建立、健全、运行、现场管理）8、环境保护及监测达标情况（同边建筑、构筑物、道路、各类管线、外电防护、文物、绿化、工地围护）9、工程现场施工安全控制情况（大临设施、临时用电、机械设施、施工脚手、危险物品、消防、“三宝四口”、临边防护）10、文明工地、标准化管理情况（“七牌二图”、“五小设施”、危险作业告示、警示标志、噪声、扬尘、排水排污、卫生防疫、职业健康）11、季节性防护、应急预案及救援情况（防汛防台、抗暴雨、强对流天气、防暑降温、防冻保温、节假日安排）12、突发事故、事件处理报告（包括；扰民投诉、媒体曝光、信访、上

16、访、回访处理情况）13、开具隐患整改通知书和施工合同安全生产责任违约经济扣款通知单情况14、安全资金投入管理、民工保险情况（建设工程施工现场安全生产措施费用落实）15、上月月报、安全例会中提出问题在本月消项情况16、下月工作计划与打算（重点、难点、特点、关键控制点）17其他说明（问题、困难、要求、反映）12、工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 13、分包单位资格

17、报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料：（安全生产许可证及人员证书复印件）2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 14、监理工程师通知单工程名称： 编号致： 事由：内容：承包商负责人（签章） 年 月 日

18、时 分抄报：抄报：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：可有于安全监理15、监理工程师通知回复单工程名称： 编号致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查详细内容：承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 复查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：对安全监理指令书可用此单回复16、工程暂停令工程名称： 编号致： 由于原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 17、安全监理现场会议备忘录工程名称会议主题日 期： 地 址：

19、开始时间： 结束时间：参加人监理单位：建设单位：施工单位：其他人员：抄送： 记录整理人：本次会议备忘录正文共附 页。 总监理工程师：18、危险性较大分部、分项工程安全监理工作计划、实施情况一览表单位工程分部工程分项工程工程进度危险源风险点罗列安全监理计划安全监理实施情况备 注安全监理人员： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日19、危险性较大的分部分项工程安全监理信息汇总表工程名称 施工总承包企业 专业分包单位 日期 年 月 日编号 序号在监项目分部分项工程名称工程量(专项施工方案)编制审核批准情况<专家组论证审查报告>情况施工机械安全设施器材主要合格证和质量检测报告施工企业地质管线环境风险进度节点资质证书安全生产许可证1深基坑支护2深基坑降水3深基坑开挖4水平钢筋砼构件模板支撑系统模排架体系）5起重吊装6落地、升降、悬挑脚手架7较高室内脚手和操作平台8吊蓝9深沟槽10桥梁、高架道路11区间隧道、顶管12特种设备（盾构机）（架桥机）13地下