医师定考课件-登革热的临床解析

1、登革热的临床解析写在课前的话登革热病毒是小型黄病毒，属于黄热病毒属，能引起登革热急性传染病，通常由在白天叮咬人的埃及伊蚊和白纹伊蚊传播，登革热病毒能够引起一系列临床症状，包括有生命危险的失血性休克综合征和较少见的伴有肝衰与脑病的急性肝炎。感染登革热病毒轻则突然发热、剧烈肌肉疼痛、骨关节痛，重则广泛出血、迅速休克。 一、概述登革热（Dengue Fever）是由登革病毒引起经白纹伊蚊或埃及伊蚊传播的急性传染病，其临床特点为突起高热、头痛、肌肉、骨骼疼痛、皮疹、出血和白细胞、血小板减少等。世界卫生组织将其分为登革热(DF)、登革出血热(DHF)和登革休克综合征(DSS)三种临床类型。登革热流行于热

2、带和亚热带地区，该病分布广、发病人数多、传播迅速，危害很大，是世界卫生组织确定的八大重点热带病之一。由于登革病毒通过媒介蚊传播，因此在热带地区和亚热带地区，该病已经突破了洲际的界限，在非洲、大洋洲、美洲、亚洲都有疫区。近年来，在东南亚和太平洋热带地区的大多数国家以及美洲的一些国家，登革出血热的流行较为严重，已成为这些地区严重的公共卫生问题。登革热在我国主要在南方一些地区出现一些散发病例，包括2006年以后也曾经有一些登革热的小流行。二、病原学登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，易受各种物理和化学因子的影响，对乙醚和酸敏感，可用福尔马林、高锰酸钾等灭活或经紫外线灭活，在6030分钟可灭活。在4可存活数

3、周，0存活2个月，70或冷冻干燥状态下可长期保存。登革病毒属于在实验室中很难检测和增殖的一类病毒，其对实验动物的致病作用不强，在某些动物体内也需作多次传代。灵敏的方法是将登革病毒接种到白蚊伊蚊胸腔内，该病毒可以复制，并且在白蚊伊蚊体内能达到较高的滴度。登革病毒有4个血清型，各型之间有部分交叉反应。 三、流行病学（一）传染源登革热患者及隐性感染者为本病的传染源。病毒血症期为发病前24小时到发病后26天，伊蚊在此期吸取病人的血，则可传播。除“人蚊人”这一病毒循环外，还存在“猴蚊猴”在丛林中的病毒循环，在自然疫源地，某些非人灵长类可能是丛林性循环的贮存宿主，在该病的传播上起了一定的作用。（

4、二）传播媒介伊蚊为登革热的传播媒介。伊蚊吸入含有登革病毒的病人血液后，须在适宜的气温和湿度下，经过814天的繁殖后才具有感染性，蚊体可终身携带病毒。也偶可不经前述过程，直接叮咬传播。主要的蚊媒有：埃及伊蚊，在我国海南岛、雷州半岛，广西沿海地区有这种蚊存在。属于家栖蚊种，同人的关系密切。白纹伊蚊，广泛分布在热带、亚热带和温带地区，在我国分布很广。属于半家栖蚊种，主要在室外叮咬人，同人的关系也很密切。（三）易感人群在流行区成人多因曾感染而获得免疫力，发病以儿童为主，6个月以内的婴儿因从母体获得被动免疫，极少感染。该病多发生在14岁以下的儿童。1980年我国海南岛发生登革热流行，某些地区114岁儿童

5、发病率高达7910%，说明儿童对该病的免疫力明显低于成年人。同型病毒的免疫力持续时间长达几年，异型病毒仅为几个月。（四）流行特征流行有季节性这与当地气温、湿度、媒介伊蚊、人群免疫水平及经济卫生水平等均有一定关系。（五）流行地域流行地域为美洲、东南亚、西太平洋岛屿和非洲的约100个国家，受此病威胁人口在15亿以上，流行区发病率高达90%。近20年来,登革热在世界各地发生过多次大流行,分布整个热带地区,每年约有5千万1亿人感染,其中包括2550万登革出血热,约有24000人死亡。登革热已成为全球重大的公共卫生问题。1978年以来,我国广东、广西、海南和福建等省几乎每年均发生不同程度的流行。迄今为止

6、,所有4个血清型的登革病毒感染均在我国发生。继2002年发生大规模流行后，2006年广州地区再次发生较大规模登革热流行。上图为世界近几年的流行分布图登革热是蚊媒传播的传染病，其分布和流行有一定的条件，请简述主要传播媒介和易感人群的特点，以及主要的流行区域特点？四、病理（一）登革热登革热的病理方面，对肝脏的损害主要是肝实质细胞非特异性坏死。对肾脏的损伤主要是肾小球及肾间质炎症。此外还会引起关节周围的肿胀，关节积液以及韧带的炎症。少数病例中可以看见淋巴结的肿大，脾脏的肿大，心肌以及随意肌非特异性的病变。有时甚至会出现胸膜充血，脑内神经胶质细胞增生以及白细胞的浸润。在死亡病例中可见到胃肠道片状的出血

7、。（二）登革出血热相比登革热而言登革出血热更为严重，其最重要的病变主要是全身毛细血管的损害，大多数器官有灶性出血。皮肤多为瘀斑状的出血，口腔黏膜、眼结膜、鼻黏膜、呼吸道黏膜以及心脏、肝脏、牙龈都可以出血。有些死亡病例还可以见到蛛网膜下腔和脑出血。在胸腔、心包积液和腹腔内均可以见到以清蛋白为主的浆液性渗出物，积液呈黄色水样，部分病人有血性的积液。登革热出血热的病变非常广泛的，可以涉及人体的多个组织和器官。（三）登革休克综合征登革休克综合征属于有休克的登革出血热，病死率很高。80%的登革休克综合征的病人出现凝血异常，有弥漫性血管内凝血（DIC）。约1/3的病例出现胃肠道出血。肝细胞局灶性坏死和水肿

8、。血管通透性增加，血浆漏出，低血容量休克，组织缺氧以及代谢性酸中毒。五、临床表现（一）登革热登革热的潜伏期大约是510天，症状主要表现为发热、疼痛、出血及胃肠道症状。1发热患者的体温可以迅速升高，急骤性发病，在一天内可达到3940，伴寒战，热型大多数不规则，高热的病人可以出现惊厥、出汗、乏力，如无并发症，烧退以后病人可以逐渐的痊愈。2疼痛病人可以出现严重的头痛，眼眶痛，腰背痛、全身骨骼、关节和肌肉疼痛，由于疼痛剧烈所以登革热又有 “碎骨热”之称。3出血登革热还可以出现出血，大多数病人没有出血，或者出血程度比较轻，四肢和腋部出现瘀点或瘀斑，有些病人会出现鼻出血、牙龈出血或胃肠道出血，有患者会出现

9、血尿，妇女可以出现月经量过多。4胃肠道症状大多数病人表现为厌食，部分病人有腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘、呃逆等症状。5体征貌似醉汉是登革热特殊的体征，可出现颜面、颈部及胸部皮肤潮红，甚至眼结膜充血，结膜下出血，淋巴结肿大，肝脾肿大。部分病人出现相对缓脉，极少数病人出现颈部强直。约2/3的病人有皮疹。6临床化验血常规白细胞计数减少，中性粒细胞减少，血小板正常或轻度减少，约1/3转氨酶升高，个别病例出现黄疸。（二）登革出血热登革出血热病人，发热期症状及体征与登革热患者相似，但可以出现下列临床表现：1. 出血几乎所有病人在病程早期即出现束臂试验阳性。在发热的第23天皮肤及多个脏器均可出现出血，如皮肤

10、的瘀斑或紫癜、鼻衄、消化道出血、子宫和阴道出血，偶有肠出血和肺、支气管出血，但蛛网膜下腔出血及脑出血比较少见。2休克多数病例在病程45天出现，常发生在大量出血之后，亦有发生于病情轻微、甚至热度渐趋下降之时。患者表现为淡漠或烦躁不安，多汗、四肢湿冷、口唇和肢端发绀，皮肤可出现花斑，脉搏快而弱、呼吸短促、尿量少，血压下降、脉压缩小。在临床上休克程度与出血量不一定成正比，病人出血量较少而休克可以十分严重。病人可出现嗜睡、烦躁不安、肢体肌张力增加、惊厥、昏迷以及呼吸衰竭等脑病的症状3. 辅助检查白细胞可轻度增高，中性粒细胞所占比例增高，可出现中毒颗粒。血小板减少，常在100×109/L，热退

11、一周后血小板可恢复正常。4. 生化检查血清白蛋白降低，血钠降低，血尿素氮升高，二氧化碳结合力降低。纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，重症病例的凝血因子、减少。有脑病表现的病人，脑脊液压力可增高。下图是曾经有人对277例的登革热患者的临床症状、体征的统计图。100%的病人出现发热，而95.7%患者出现皮疹，头痛可达69.3%，其次是全身肌肉酸痛占51.3%，然后是骨痛占到了39%，与恶心呕吐所占的比例相近。关于登革热临床表现错误的是（ ）Top of FormA. 几乎所有病人在病程早期即出现束臂试验阳性B. 病人出血量较少而休克可以十分严重C. 白细胞可轻度增高，中性粒细胞所占比例增高D. 血

12、清白蛋白增高，血钠降低，血尿素氮升高，二氧化碳结合力降低Bottom of FormA. 几乎所有病人在病程早期即出现束臂试验阳性B. 病人出血量较少而休克可以十分严重C. 白细胞可轻度增高，中性粒细胞所占比例增高D. 血清白蛋白增高，血钠降低，血尿素氮升高，二氧化碳结合力降低正确答案：D解析：血清白蛋白降低，血钠降低，血尿素氮升高，二氧化碳结合力降低。登革热和登革出血热的发病原因相同，但由于临床表现的不同有所差异，请从发热、疼痛、出血及胃肠道症状四方面阐述两者的区别？六、实验室检查如下图所示，除了血常规检查和生化检测外，主要检测方法为酶标法（ELISA）和金标法，检测的内容为IgG和IgM抗

13、体，IgM抗体阳性有助于诊断。七、临床诊断（一）登革热在地方性疫区，于流行季节中出现发热，骨及关节痛，皮疹，并伴有白细胞减少的病例应考虑登革热。在未发生过登革热流行的地区，如当地存在有媒介伊蚊，在夏秋季出现大批儿童或成人的无名发热病人，病程在一周内，具有上述典型症状和体征时，应考虑本病。登革热IgM抗体阳性可辅助诊断。（二）登革出血热如有明显出血倾向，束臂试验阳性，肝肿大，血小板减少则可诊断为登革出血热。（三）登革休克综合征符合上述所有标准，并有低血压或脉压缩小，可诊断登革休克综合征。当然，除以上临床表现外，还要详细询问流行病学史。八、鉴别诊断需与流行性感冒、普通感冒、疟疾、流行性出血热（肾综

14、合征出血热）、钩端螺旋体病，麻疹、猩红热、斑疹伤寒，败血症、流行性脑脊髓膜炎等鉴别。九、治疗（一）登革热目前并无特效治疗，一般采取对症与支持疗法，如卧床休息、止痛、退烧及维持水、电解质平衡等。在发病35天，应密切观察病情变化，警惕脑型登革热。患者高温持续不降时，可应用肾上腺皮质激素，或静点或口服，剂量不宜过大，时间不宜过长。对烦躁不安的病人，可给予苯巴比妥、安定等药物口服或肌注，也可给水合氯醛灌肠，后者对儿童病例尤为合适。也可配合应用清热、解毒、利尿的中草药治疗。（二）登革出血热登革出血热的治疗基本治疗原则和登革热相同，但由于有出血倾向，或已经有出血，需要慎用或禁用解热镇痛药。另外要适当的应用

15、止血药物，适当的输血。对于严重脑水肿病人应该应用降颅压的药物，比如甘油果糖或甘露醇。（三）登革休克综合征首先要早期发现、早期治疗、及时的进行有效的抢救，可以挽救患者生命。一定要快速补充血容量，因为登革出血热病人一旦并发病毒性心肌炎、休克时，胰腺又可以产生心肌抑制因子，应该密切注意患者的心功能。此类病人也非常容易出现弥漫性血管内凝血，因此应该及时发现和正确的进行治疗。十、预后和预防（一）预后登革热的病死率极低，在0.01%以下，所以相对来讲登革热的预后是非常好的。登革出血热病死率随地区不同，大约是515%，有消化道大出血以及重症登革休克综合征的患者，预后不良。（二）预防传染源的管理主要是早期发现患者要及时的隔离和治疗，收住登革热病人的病房应该有防蚊的设备。病人住院隔离期限从发病之