脊柱侧弯的康复

1、第三十章 脊柱侧弯的康复、概述脊柱侧向弯曲畸形，称为脊柱侧弯症（scoliosis）。引起脊柱侧弯的原因很多， 骨骼、肌肉、神经病变等引起结构性脊柱侧弯，而疼痛、炎症等引起非结构性脊柱 侧弯。本章节主要讨论最常见的原发性脊柱侧弯的康复。其它原因引起脊柱侧弯的 康复方法均可参照此方法。（一）定义 没有明确发病原因的结构性脊柱侧弯称原发性脊柱侧弯（又称特发性脊柱侧 弯），好发于青少年，又称为青少年脊柱侧弯。占所有脊柱侧弯的50%-75%。国内患病率为 1%-2%，近年来发病呈逐渐上升趋势。其发病原因不明，可能与遗传因素、 姿势不良和大脑皮质运动控制等方面的因素有关，尤以女性多见。这种脊柱侧弯可 以

2、伴有或不伴有脊柱结构的异常。（二）主要病理生理1、脊柱及其周围结构的异常改变（ 1）椎体及其附属结构改变 出现椎体变形、 旋转。脊柱侧弯弧中旋转最明显， 偏离脊柱中轴线最远的椎体，称顶椎。位置最高或最低，且对凹侧或凸侧斜度最显 著的椎体，称端椎。两个端椎之间的椎体构成了脊柱弧。顶椎位于脊柱哪个节段， 就称那个节段弧，如顶椎位于颈段称颈弧。脊柱弧无结构性的椎体改变，在卧位时 侧弯可以矫正的弧为非结构弧。 卧位时侧弯不能完全矫正的弧为结构性弧。 ;数个弧 中最早出现的弧 ,称原发弧 ;最大的结构弧 ,称主弧;在主弧上方或下方出现逆向弯曲 以保持躯干平衡的弧 ,称代偿弧。后者可以是结构性弧 ;由椎体

3、旋转造成 ,在躯干前屈 时最易显现侧弯凸侧的肋骨凸起，称肋骨隆突。通过肋骨最高点平面与水平面的交 角，称隆突角（在躯干前屈 90°时测量）。脊柱旋转越明显，隆突角越明显。（2）脊柱两侧软组织改变 脊柱侧弯凸侧肌肉、韧带因长时间受牵拉而被拉长、 松弛，肌肉的收缩能力下降，肌肉萎缩。侧弯凹侧的肌肉、韧带等软组织长时间处 在缩短状态，则发生挛缩、粘连。2、生物力学改变 正常情况下，脊柱内部结构 （ 椎体、椎间盘连接，椎间关节 的关节突、关节囊以及相应韧带）抗弯折能力小，只需20N就可弯曲。不论何种原因 引起脊柱侧弯，最终结果是引起脊柱两侧肌群间力量不均衡，脊柱总是朝弯折力大 的方向侧弯。侧

4、弯到一定程度，椎体凹侧的承重力增加，凸侧的牵拉力增加，迫使 椎体旋转，更增加了脊柱侧弯的角度。二、康复问题脊柱侧弯的患者成年后75刑出现明显腰背痛，体力较差，工作能力下降，部分 患者可能丧失工作能力。45岁以后死亡率剧增，是普通人的两倍，其中60%E于心肺 疾病。脊柱侧弯引起的常见康复问题如下：1、对外观影响 脊柱侧弯可以造成身体外观的变化，如肩歪斜、骨盆倾斜和胸廓畸形，严重影响身体的直立姿势和脊柱的活动范围。2、肺功能下降 胸廓畸形可以影响心肺功能，使肺扩张受限，肺循环阻力增加。3、继发性脊柱病变 异常的姿势和不正确的负重，久而久之易引起背部肌肉、 韧带劳损，继发骨关节炎。出现疼痛等并发症状

5、。4、 脊髓和神经受压 严重的脊柱侧弯会引起椎管、 椎孔变形、椎间盘突出，导 致脊髓、神经根受压，神经受损后出现肢体无力、麻木和感觉功能障碍，严重者会 出现截瘫。5、 工作能力和生活质量下降脊柱侧弯的患者由于以上原因，会不同程度地限 制患者的工作选择和就业。背部肌肉力量、耐力的减退，使患者不能耐受长时间工作，其身体外观的变化会影响到患者将来的择偶、生育。&心理障碍 严重畸形者可明显影响身心健康， 患儿因形体扭曲会引起心理障 碍。三、适应证一般需根据年龄、侧弯程度及侧弯进展情况选择和及时调整矫治方案。矫治方 法包括矫正体操、日常活动中的姿势治疗、侧方体表电刺激、牵引、手法、矫形器 和手术

6、治疗。根据脊柱侧弯 Cobb氏角的大小选择治疗方法。1、脊柱侧弯10 :注意日常活动中姿势治疗，配合矫正体操，定期随访观察。2、脊柱侧弯10-20。：除上述方法外，配合侧方体表电刺激，并密切注意脊柱 侧弯的进展情况，2-3月复查一次，有发展倾向，可及时配戴矫形器。3、脊柱侧弯20 :穿戴矫形器作为主要矫治方法。如采取矫形器、矫正体操、 姿势治疗、侧方体表电刺激等综合治疗，可以提高矫治的效果。4、脊柱侧弯45或侧弯伴有旋转畸形严重者：选择手术治疗，但手术治疗前后 仍需配合合适的矫正体操和姿势治疗，以提高和巩固手术效果。四、康复治疗基础（一）评定原发性侧弯必须在详细询问病史、体格检查、物理检查、影

7、像学检查、实验室 检查和肺功能检查排除其它原因所致的侧弯后方能作出诊断。1、病史和体检 完整的病史应包括脊柱畸形所涉及的一切内容，包括一般史、 手术史、背部疼痛史、畸形出现时间、心肺功能状况和家族史等。脊柱侧弯最早的 体征是两侧肩膀有高低，体检时应注意观察双侧肩锁关节、髂前上棘和腰凹的对称 性。将铅垂线自C7棘突垂下，观察其和臀沟的偏移程度。作腰前屈试验可以发现 两侧背部高低变化。结构性侧弯可发现肋骨隆突畸形。可以用水平计侧隆突的高度， 也可用方盘量角器和侧弯计了解躯干旋转度。2、 影像学检查 X线片、CT检查可诊断脊柱畸形类型和严重程度，了解病因， 帮助选择疗法及判断疗效。X线片诊断应包括畸

8、形的部位、大小、柔软度以及患者 的骨成熟度。（1）Cobb角测量 摄直立位脊柱X正位片。方法是沿端椎的上缘或下缘作切 线，此二切线各自垂线的交角即 Cobb角（图30-1）。（2） 脊柱旋转的测量后前位片上通过观察顶椎凸侧椎弓根的位置，还可粗略 地观察脊柱的旋转程度。与对侧对称并紧贴椎体侧缘，则无旋转移位。离开椎体缘 向中线移位为1°旋转，移至椎体中线附近为3°，1。和3°旋转之间为2°，越过 中线则为4°（图30-1）。近年来，CT开始被用于脊柱侧弯的测量和术前评价。CT 可精确地测量脊柱的旋转，明确脊髓受压迫情况。（3）柔软度 侧向屈曲位摄

9、片是了解畸形的柔软度，从而估计可矫正的程度。（4） 骨成熟度（Risser征）保守疗法需持续到骨成熟为止。最常用的骨成熟度评价方法是观察髂嵴骨骺。髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘 循序出现。Risser将髂嵴等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，即Risser征。骨骺 出现至髂嵴的25%处为Risser1+,出现至50%为Risser2+, 75%为Risser3+,骨骺全 部出现为Risser4+,骨骺与髂嵴融合为Risser5+。Risser5+和身高停止生长有关。3、实验室检查 碱性磷酸酶可作为女性青少年原发性脊柱侧弯骨成熟度的评价 指标。参考值为：AKP>20U为生长阶段

10、，20U> AKP>10U为生长过渡阶段，AKP < 10U为生长结束阶段。4、预后判断 通过测量脊柱侧凸系数，即Cobb! /侧凸弧内椎体数，可以作为 预后的判断依据：（1）侧凸系数>3时，侧凸具有结构上的不稳定性，它将以不可预料的速度发展。（2）侧凸系数达 5时，具有结构上的不稳定性。（3）系数为 7时，即使成熟患者侧弯也将以每年 1°的速度发展。（二）治疗原理治疗的基本原理是矫正脊柱两旁肌力的不平衡，恢复脊柱正常的排列顺序和应 力分布，增强脊柱的稳定性。这主要是通过下面途径实现：1 、被动牵拉和主动运动（1）牵拉脊柱侧弯凹侧挛缩组织矫正体操是通过上下肢运

11、动引起的肩带和骨盆活动，带动脊柱产生与其凹侧相反、凸侧方向相同的侧屈活动，使得凹侧挛缩 的组织受到牵拉，矫正脊柱侧弯程度。（2）选择性增强维持脊柱姿势的肌肉的力量，如脊柱侧弯凸侧骶棘肌、腹肌、 腰大肌和腰方肌，实现脊柱两旁肌肉力量之间的相互平衡。正常情况下，肩带与骨盆带运动对脊柱胸腰段的侧屈运动影响见图 30-2，举起 右上肢和抬起右下肢引起胸椎向左侧、腰椎向右侧弯曲，可以用来矫正胸右腰左脊 柱侧弯。因此，应根据脊柱侧弯的方向不同，选择脊柱矫正体操和日常活动中的姿 势矫正。脊柱处于不同斜度时脊柱的侧屈比较集中于脊柱的某一节段（见图30-3） ，如胸膝位时集中于T3附近，肘膝位时集中于T6附近，

12、手膝位时集中于T8附近。所以， 可根据侧弯的部位在特定体位下进行矫正体操和姿势矫正活动。2 、增加脊柱的稳定性 胸廓的肋间隙由不同走向的肋间肌和韧带紧密连接， 因 而肋弓有力地阻止了胸椎的侧弯。 腹部前方和侧方的肌肉对腰椎稳定性起重要作用， 这些肌肉连接髋部和肋骨，在加强脊柱的同时也增加了肋弓的稳定性。在脊柱侧弯 凸侧进行电刺激，改善该侧肋间肌和腹壁肌群的肌力，增加脊柱的稳定性，减轻脊 柱侧弯和旋转的程度。3、“三点力”矫正原理由于侧弯脊柱的椎间隙两侧不对称，椎体、椎间盘的承重两侧也不对称。有针对性的在脊柱凸侧最高部位和凹侧的两端施加“三点”压 力，产生作用方向相反的水平压力，可减轻椎体、椎间

13、盘两端的不平衡受力，达到 矫正脊柱侧弯和旋转畸形的目的。4、增加脊柱本体感觉的调节通过矫正体操、牵引和日常生活中姿势矫正训练，使脊柱及其周围组织的本体感受器反复受到牵拉兴奋，提高其敏感性，增加患者主 动控制脊柱侧弯的意识。五、康复治疗方法''早期发现、早期矫治是获得良好疗效、避免手术的关键。因为脊柱侧弯畸形早 期比较柔软，容易矫治，较少发生严重的结构性改变和并发症。这里介绍常用的非 手术矫治方法。（一）矫正体操1、方法 体操通常是在卧位或特定的体位下进行 （以胸 3 为中心的侧弯采取胸 膝位，以胸 6为中心取肘膝位，以胸 8为中心取手膝位）。这些体位下可以消除脊柱 的纵向重力负

14、荷，放松脊柱各关节，增加脊柱活动度。胸右腰左侧凸时的矫正体操 见图 30-4 。图 30-1 Cobb 角测量和脊柱旋转测量图 30-2 肩带和骨盆运动对脊柱影响图 30-3 脊柱不同倾斜度作用的节段图 30-4 胸右腰左侧凸矫正操 胸左腰右侧凸时的矫正体操，方法同上，方向相反。2、注意事项 做操时要求动作平稳缓慢，充分用力，准确到位，并至少保持 5 秒钟每个动作必须按医师的指导要求去做， 重复 20-30 次/ 组，直至肌肉疲劳， 二组 / 天，持之以恒。 即使在配戴矫形器矫形器或进行其它治疗期间都不能中断做操 （如 在佩戴矫形器期间，每天有 1h 可卸下，此时即可重点进行矫正体操） 。注意

15、观察治 疗效果，定期到医院复诊，接受治疗师进一步指导。（二）姿势训练1 、方法（1）主动姿势训练 患者通过意识控制，保持坐、立位躯干姿势挺拔和对称。 鼓励患者参加各种体育活动，如慢跑、游泳、肋木悬吊、扩胸运动、双侧上肢伸展 运动、体侧运动（举凹侧上臂，牵伸凹侧肌肉） 、用凹侧手摸高等。用一根宽带反方 向牵压脊柱凸侧，同时患者配合向凸侧侧弯并对抗宽带的牵拉。垫上不对称爬行练 习也是一种矫正训练方法。 对于脊柱胸椎凸向右者， 练习时左臂右膝尽量向前迈进， 右臂左腿随后跟进，但始终不超越左臂和右腿，方向为向右侧成环行前进。对于胸 右腰左侧凸即所谓“ S”型侧弯患者，练习时左臂和左腿尽量向前迈，右臂右

16、腿随后 跟上，但始终不超越左臂左腿，沿右侧呈环行前进。（2）姿势反馈训练 在姿势训练中可以借助镜子进行姿势的自我矫正。 用一种 可携带式姿势训练反馈装置 （用长度作为触发信号发出音响） ，可以随时测量脊柱侧 弯的情况，发出声音信号，提醒患者矫正姿势，起到调节姿势、减小脊柱侧弯的作 用。需要每天佩带23h，直至骨发育成熟。2、注意事项 必须提重物时，注意左右交替进行，同时要保持姿势的正确。书包不能太重，最好双肩背书包。睡低枕硬板床，有脊柱侧弯时，取凹侧卧位，可通过凹侧挛缩肌松弛而得到矫正。 如取凸侧卧位， 最好在主凸顶角下面垫上枕头。（三）侧方表面电刺激法1、方法 采用矩形波单向系列脉冲。电极板

17、距约6-16cm,放置于脊柱侧弯凸侧 腋中线，一般认为即时矫正6-8。以上比较满意。开始每日3次，每次半h,第二日2 次，每次1h，第三日1次，每次1h，以后每天延长1h，直至连续8h治疗。2、注意事项 电刺激要坚持长期使用才有作用。 刺激剂量逐渐增加， 应有 适应过程，以免使患者产生畏惧感。电刺激可引起皮肤瘙痒、皮疹等不良反应，严重时，在局部涂抹类固醇外制剂或暂时停止治疗。该治疗一般不用于T3以上的 脊柱侧弯，对精神病或有心理障碍者不宜使用。（四）矫形器治疗1、方法 矫形器分颈-胸-腰-骶型矫形器（简称 CTLSO）和胸-腰-骶型矫形器 （简称TLSO）两种，前者的代表是Milwaukee矫

18、形器，适用T7以上脊柱侧弯。后者的代表是Boston矫形器，适用T7以下脊柱侧弯，无固定颈椎必要2、注意事项（1） 开始穿戴 1 周内，患者可用增加穿戴时间的方法来适应矫形器的穿戴，应 及时把穿戴后的反应告诉矫形师，以利于作调整。矫形器必须每天 23h 连续佩戴， 剩余 1h 用于个人卫生和进行矫治体操。（2）严格遵照规定的时间穿戴， 定期复查。矫形器需一直戴到骨骼发育成熟后。 是否能停用应到医院检查，在医生、矫形师的密切观察下逐步去除矫形器。一般步 骤是：取下矫形器后4h摄片，如Cobb角无改变，可将配戴时间缩短至20h。4个月 后在去除矫形器8h后复查无变化，可减为16h。过3-4月在去除矫形器12h后复查 无变化减为12h。再过3月复查，去除矫形器24hX片仍无改变，可以停