髋置换感染,06,10

1、髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 流行病学流行病学髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 目前每年全世界关节置换手术达目前每年全世界关节置换手术达100100万例以上万例以上，一旦发生感染，便会产生灾难性的后果。，一旦发生感染，便会产生灾难性的后果。60年代年代感染率感染率9.5现今现今感染率感染率1-2无菌技术进步无菌技术进步合理使用抗生素合理使用抗生素空气层流设备空气层流设备髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 介绍介绍按手术种类分析（按手术种类分析（ 1997年年10月月1日日2001年年9月月30日）日）英国英国152家医院家医院ssi监测结果：监测结果：骨科手术的骨科手术的ssi发

2、病率为发病率为1.9-14.8%髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 介绍介绍髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 介绍介绍髋关节髋关节术后术后感染感染影响生活质量影响生活质量多次手术多次手术手术时间长手术时间长反复麻醉反复麻醉恢复困难恢复困难功能障碍功能障碍并发症机率大并发症机率大花费高花费高心理问题心理问题髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 介绍介绍英国国家关节注册中心2003-2006年统计：髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 临床表现、疾病分期、诊临床表现、疾病分期、诊断及辅助检查断及辅助检查髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 临床表现临床表现关节部位红、肿、热、痛关节部位红、肿

3、、热、痛活动受限活动受限关节腔积液关节腔积液大部分无关节感染体征大部分无关节感染体征关节功能良好关节功能良好主动运动痛或静止痛主动运动痛或静止痛部分有急性感染全身症状部分有急性感染全身症状部分出现脓肿和窦道部分出现脓肿和窦道髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 临床表现临床表现瘘孔和脓液瘘孔和脓液关节置换术后感染关节置换术后感染 临床表现临床表现瘘孔和脓液瘘孔和脓液髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 分期分期早期急性感染早期急性感染慢性感染慢性感染晚期感染晚期感染别称i期感染ii期感染、延迟感染iii期感染时间术后3-4周术后2-24月术后2年以后致病因素术中感染、术后血肿感染、伤口感染术中

4、污染多为其他感染病灶血行传播临床表现伤口延迟愈合，持续渗出、红肿、发热，关节持续性疼痛、压痛、功能障碍术后长期疼痛，夜间及休息亦痛，疼痛进行性加重，功能进行性减退发病前功能好，突起发热及功能障碍诊断脓性渗出、细菌培养（+）病史+体征病史+体征关键点鉴别浅表/深部病史：术后即痛，伤口渗液，延迟愈合，住院时间长其他系统感染，免疫力低下，医疗操作污染i期感染期感染iii期感染期感染髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 诊断诊断伤口脓性分泌物伤口脓性分泌物脓肿脓肿窦道窦道辅检：辅检：wbc、esr、crp升高升高关节穿刺：培养关节穿刺：培养+药敏药敏（表面分泌物结果不可靠）（表面分泌物结果不可靠）ii

5、期感染期感染假体无菌性松动假体无菌性松动难于区分，诊断难点难于区分，诊断难点术后术后ii期期感染感染 诊断思路诊断思路临床病史临床病史阴性阴性阳性阳性esr/crpesr/crp2者均不高者均不高排除感染排除感染1项升高项升高2者均不高者均不高1项项/2项升高项升高关节穿刺关节穿刺关节穿刺关节穿刺（+）（-）（+）感染感染冷冻切片冷冻切片冷冻切片冷冻切片（-）（+）（+）（-）感染感染可能感染可能感染排除感染排除感染esr35mm/hcrp2.0mg/dl实验室检查实验室检查有诊断意义有诊断意义esr、crp（-）病史（病史（-）体格检查（体格检查（-）排除感染排除感染esr、crp（+）无法

6、找到无法找到指标升高原因指标升高原因进一步检查进一步检查金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 为主为主 占占4040-50-50厌氧菌假单胞菌链球菌病原学检查病原学检查近年，近年，表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌肠球菌肠球菌主要菌种主要菌种快速进行的假体松动快速进行的假体松动局灶性骨溶解局灶性骨溶解骨内膜侵蚀骨内膜侵蚀新骨膜下成骨新骨膜下成骨连通皮质的窦道连通皮质的窦道影像学检查影像学检查 x线片线片诊断特异性诊断特异性假体移位假体移位假体周围骨溶解假体周围骨溶解无诊断特异性无诊断特异性正常髋关节置换正常髋关节置换x线片线片正常髋关节置换正常髋关节置换x线片线片无菌性松动无菌性松动 x

7、线片线片病例病例1无菌性松动无菌性松动无菌性松动无菌性松动 x线片线片病例病例2无菌性松动无菌性松动髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 x线片线片置换术后置换术后尚未感染尚未感染病例病例3术后感染术后感染髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 x线片线片置换术后感染置换术后感染髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 x线片线片髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 x线片线片病例病例4术后感染术后感染髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 x线片线片病例病例5术后感染术后感染关节造影和瘘道造影关节造影和瘘道造影对于诊断假体松动和脓肿形成是有用的对于诊断假体松动和脓肿形成是有用的影像学检查影像学检查

8、关节囊突出关节囊突出脓肿形成脓肿形成二者结合形成大的腔隙二者结合形成大的腔隙感染特殊征象感染特殊征象假体下沉假体下沉假体磨损假体磨损细窄规则的腔隙细窄规则的腔隙无菌性松动无菌性松动获取样本获取样本细菌学检查细菌学检查 细菌学培养细菌学培养聚合酶链反应聚合酶链反应（pcr）得到可靠感染证据得到可靠感染证据获取方法：获取方法：1.髋关节穿刺髋关节穿刺2.术中采集组织标本术中采集组织标本3.取出假体或骨水泥碎片培养取出假体或骨水泥碎片培养4.伤口或瘘管的拭子培养伤口或瘘管的拭子培养髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 治疗方法治疗方法治疗关节置换术后感染的目的是：治疗关节置换术后感染的目的是：清除感

9、染清除感染缓解疼痛缓解疼痛尽可能保留关节功能尽可能保留关节功能髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 治疗治疗患者全身情况患者全身情况细菌特性细菌特性假体是否松动假体是否松动髋关节置换术后感染髋关节置换术后感染 治疗治疗治疗方法选择治疗方法选择年老体弱年老体弱无法耐受外科处理无法耐受外科处理坚决不同意手术坚决不同意手术非手术治疗非手术治疗抗生素治疗为主抗生素治疗为主的非手术治疗的非手术治疗难点：抗生素的选择难点：抗生素的选择细菌培养结果细菌培养结果药敏试验药敏试验非手术治疗非手术治疗选择敏感抗生素选择敏感抗生素需要考虑的因素需要考虑的因素潜在感染的可能潜在感染的可能细菌耐药性的变迁细菌耐药性的变

10、迁菌膜形成菌膜形成药物的相互作用药物的相互作用手术治疗原则：手术治疗原则：1.有感染的松动假体必须更换有感染的松动假体必须更换2.病发病发3个月内，假体固定一般牢固，不会松动个月内，假体固定一般牢固，不会松动 3月以上，松动不可避免，有更换全部假体指征月以上，松动不可避免，有更换全部假体指征3.关节和假体周围炎症、瘢痕、缺血软组织清创很关节和假体周围炎症、瘢痕、缺血软组织清创很重要重要4.即使软组织状况差合并骨缺损，即使软组织状况差合并骨缺损，2-4周后局部感染周后局部感染可以控制。允许再次假体植入可以控制。允许再次假体植入5.抗生素应用最为重要，可作为手术前后的辅助治抗生素应用最为重要，可作

11、为手术前后的辅助治疗疗手术治疗手术治疗早期感染早期感染(i期感染期感染)晚期急性内源性感染晚期急性内源性感染（iii期感染）期感染）手术方式选择手术方式选择保留假体保留假体行清创术行清创术（复发率高）（复发率高）慢性感染慢性感染（ii期感染）期感染）一期翻修一期翻修二期翻修二期翻修优点：疗程短，痛苦少优点：疗程短，痛苦少缺点：感染清除率低（再感染缺点：感染清除率低（再感染率率40）优点：常用、安全、成功率高、优点：常用、安全、成功率高、允许异体植骨允许异体植骨缺点：如感染复发，无法再次缺点：如感染复发，无法再次更换假体更换假体保留假体保留假体 清创术清创术适用于：早期感染适用于：早期感染(i期

12、感染期感染) 晚期急性内源性感染（晚期急性内源性感染（iii期感染）期感染）禁用于：慢性感染（禁用于：慢性感染（ii期感染）期感染）效果：效果：术后必须使用抗生素治疗术后必须使用抗生素治疗4-6周。周。国外学者指出感染后国外学者指出感染后4周内清创，可有周内清创，可有71的机会彻的机会彻底清除感染。骨水泥假体比非骨水泥假体清除感染底清除感染。骨水泥假体比非骨水泥假体清除感染率高。率高。 但很多学者报道此种方法感染治愈率但很多学者报道此种方法感染治愈率10 定义：定义：一期髋关节再置换术是指假体取出，彻底一期髋关节再置换术是指假体取出，彻底清创冲洗后，立即将新的假体重新装入，无须旷清创冲洗后，立

13、即将新的假体重新装入，无须旷置过程。置过程。 适用于：适用于：慢性感染、术后保留失败的患者慢性感染、术后保留失败的患者 指征：指征：1.全身及软组织情况好全身及软组织情况好 2.致病菌低毒性，对抗生素敏感致病菌低毒性，对抗生素敏感 3.无感染窦道无感染窦道 4.骨量足够骨量足够一期髋关节再置换术一期髋关节再置换术一期髋关节再置换术一期髋关节再置换术成功要素：成功要素：1.确切清除炎性组织和骨水泥碎片，这是成功的关确切清除炎性组织和骨水泥碎片，这是成功的关键键2.高效应用含抗生素骨水泥高效应用含抗生素骨水泥3.优良的层流手术室优良的层流手术室4.术者丰富的知识和经验术者丰富的知识和经验5.术中取

14、组织培养，使用足量有效的抗生素（术中取组织培养，使用足量有效的抗生素（6周以周以上）上）二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术 定义：定义：二期髋关节再置换术是指原假体取出，尽二期髋关节再置换术是指原假体取出，尽可能彻底清除炎性组织和异物后，全身和局部使可能彻底清除炎性组织和异物后，全身和局部使用抗生素及引流灌洗等措施，经一段时间旷置，用抗生素及引流灌洗等措施，经一段时间旷置，待炎症得到控制后，二期行全髋假体更换手术。待炎症得到控制后，二期行全髋假体更换手术。 适用于：适用于：身体条件允许、感染可控制、希望保留身体条件允许、感染可控制、希望保留关节功能，对一期禁忌的患者关节功能，对一期禁忌的患者

15、 二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术抗生素骨水泥配制抗生素骨水泥配制：文献提示，文献提示，40g骨水泥中，骨水泥中，加入加入2g抗生素，抗生素，抗拉强度和弹性模量明显下降抗拉强度和弹性模量明显下降二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术技术路线：技术路线：一期：一期：1.彻底清创冲洗彻底清创冲洗 2.彻底清除假体、骨水泥、缝线等异物彻底清除假体、骨水泥、缝线等异物 3.取出假体，庆大霉素珠链填塞死腔（髋臼取出假体，庆大霉素珠链填塞死腔（髋臼 窝和股骨髓腔）或含抗生素骨水泥作为临时间隔物窝和股骨髓腔）或含抗生素骨水泥作为临时间隔物 4.根据细菌培养和药敏试验选择抗生素根据细菌培养和药敏试验选择抗生

16、素 5.根据情况行肢体牵引根据情况行肢体牵引两期手术间隔：时间长短有争议，以两期手术间隔：时间长短有争议，以4-6周多见周多见二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期：二期：1.感染临床控制，无急性感染表现感染临床控制，无急性感染表现6周以上，周以上，esr、crp正常正常 2.取出暂时性间隔物取出暂时性间隔物 3.取组织标本行细菌培养取组织标本行细菌培养+药敏药敏 4.术中取可疑组织送冷冻切片，术中取可疑组织送冷冻切片，5个高倍视个高倍视野中分叶核白细胞数都野中分叶核白细胞数都5，则可植入新假体，则可植入新假体 5.清创冲洗彻底，如是骨水泥假体，建议使清创冲洗彻底，如是骨水泥假体，建议使用抗

17、生素骨水泥固定。用抗生素骨水泥固定。 6.根据情况行肢体牵引根据情况行肢体牵引二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术病例病例1二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术病例病例2二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术病例病例3二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术病例病例4二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术病例病例5二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术病例病例6二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术评价：评价：1.疗效确切，有效率疗效确切，有效率90-96 2.国际上病例数量最大国际上病例数量最大 3.在美国，已成为标准的治疗措施在美国，已成为标准的治疗措施 4.对关节已多次手术、已形成脓肿、窦道、骨对关节已多次手术、已形成脓肿、窦道、骨髓炎、骨缺损的病例尤为有效髓炎、骨缺损的病例尤为有效二期髋关节再置换术二期髋关节再置换术二期手术改进：二期手术改进：1.