重症急性重症胰腺炎护理查房

1、重症急性胰腺炎护理查房病史 一般资料：罗银平，男，35岁，农民 住院号：20360449 疾病诊断：重症急性胰腺炎，高脂血症 既往史：3年来有多次急性胰腺炎发作病史，有肾结石病史，否认食物药物过敏史 一般病史：患者因“上腹痛1天”，于12.11入我院消化内科治疗，予禁食抗炎抑制胰腺外分泌等对症处理，12.13出现急性呼吸窘迫并发多脏器功能不全，经家属同意转入icu治疗。 入科查体：意识模糊，双侧瞳孔对称3mm,光反应迟钝。呼吸急促，30次/分，双肺呼吸音粗，心律齐，心率120次/分，腹隆，腹肌紧张，未及包块，叩诊呈鼓音，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音减弱，移动性浊音（+）。 辅助检查：血

2、常规：wbc 5.7x1012/l,rbc 3.18x1012/l,hb 92g/l,plt 67x109/l,生化：总胆红素 15.5umol/l,alb 29.2g/l,alt 39u/l,bun 24.79mmol/l,cr 509umol/l,amy 621u/l,k 5.34mmol/l,na 141.5mmol/l,pct-q 10ng/ml。肝胆脾胰肾彩超示：肝脂质沉积，胰腺肿大伴周边少量积液。心电图示：窦性心动过速。 入科治疗：禁食，留置导尿，留置胃管，胃肠减压，气管插管，机械通气+高频吸氧，泰能抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克制酸护胃，丽枝雪抑制胰腺分泌，乌司他丁抑制炎症反应，补液及

3、电解质，控制血糖等对症支持治疗。输注白蛋白针、胶体等扩容补液，加强利尿。同时进一步完善相关检查。病程： 12.13 呼吸急促，双下肺呼吸音低，腹隆，腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱，移动性浊音（+），予禁食、特级护理、气管插管，机械通气、抗炎、制酸、抑制胰腺分泌等治疗； 12.14 予留置胃管，胃肠减压；出现多脏器功能不全，尿量持续减少，肌酐明显偏高 12.15 肺部闻及湿罗音，胃肠减压管引流出大量的气体，下肢出现水肿；病情危重，家属要求自动出院护理评估 1.健康史：病人一般情况，饮食、生活习惯，个人嗜好，手术外伤史、用药、家族史等 2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查 3.心理社会支持状况护

4、理诊断/问题 1.体液不足 与禁食、呕吐、胃肠减压、严重腹膜炎症、体液分布异常等有关 2.低效型呼吸形态 与意识障碍、镇静镇痛药的使用、呼吸道分泌物增加、胸腹腔积液等有关 3.营养失调 与禁食、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加等有关 4.疼痛 与腹膜炎、个人耐受力下降、腹腔内感染等有关 5.并发症 休克、肾衰、ards、出血、胃肠瘘等护理目标 1.病人进出量平衡，生命体征平稳 2.病人能脱离呼吸机、拔除et进行自主呼吸，呼吸平稳，血气结果改善 3.病人的营养状况得到改善或维持 4.疼痛得到缓解 5.病人的并发症能预防或及时处理护理措施体液不足 及时建立周围静脉通路及深静脉通路，按医嘱

5、为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，白蛋白等。 记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。 及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 注意观察病人皮肤、粘膜情况，意识障碍、镇静评分的程度。 密切监测生命体征，每0.51小时1次，并进行记录 实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、pco2、co2cp和血ph值等。 护理措施低效型呼吸形态 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并遵嘱予雾化吸入bid 使用r型垫q2h翻身，加强拍背，以助痰的液化和咳出 监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报告医生 定时听诊双肺呼吸音，定

6、时监测气管插管气囊压等 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药 严密监测呼吸机情况，根据病情及时遵嘱调整参数，异常及时汇报医生护理措施营养失调 提供足够的肠外营养（力能、乐凡命、白蛋白、维c等），以改善营养状况，同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。 检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。 护理措施疼痛 禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对机体的刺激。 遵医嘱给予镇静镇痛药 合理足量使用抗生素，及时预防和控制感染的发生。护理措施并发症 定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物的量、色、性状等 密切观察生命体征和

7、全身情况的变化，有异常及时汇报 合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度 保持呼吸道通畅，及时吸除气道、口腔分泌物，预防肺部并发症 密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等护理评价 1.病人进出量不平衡，生命体征尚平稳 2.病人不能脱离呼吸机进行自主呼吸，血气结果显示代酸 3.病人的营养状况没有得到明显改善，已出现双下肢水肿 4.疼痛基本得到缓解，镇静评分-3分左右 5.病人已出现多脏器功能衰竭急性胰腺炎定义 急性胰腺炎：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。 临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之

8、一。 本病可见于任何年龄，以青壮年多见。病因 1胆道梗阻：在我国为常见病因，占50以上 2. 酗酒和暴饮暴食：我国占30 3. 十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶 4. 外伤及手术、检查：胰腺外伤，胃、胆道手术等。 5. 其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性物质作用、代谢、分泌及遗传因素等 少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。病理 根据病理组织学和临床表现，分为： 轻症急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。 重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。 酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分

9、泌旺盛 + 胰液排出受阻胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶a淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图急性胰腺炎发病机理示意图 重症急性胰腺炎的病程 急性反应期：自发病至两周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。 全身感染期：发病两周至两月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。 残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全

10、身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘。临床表现 1.腹痛：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；不易为止痛药缓解 2恶心和呕吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解 3腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻，腹胀进行性加重是本病特征之一，也是病情加重之征兆 4. 腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、 肌紧张，以中上腹或左上腹为甚；移动性浊音（）；肠鸣音减弱或消失 5. 休克、多系统器官功能衰竭：休克：ap早期主要死因；肺衰：出现最早、死亡率最高；肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6其它：发热、黄疸；cullen征、g

11、ray-turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）；脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙、血糖辅助检查 1白细胞计数 常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左移。 2淀粉酶测定：血清淀粉酶一般在起病后612小时开始上升，48小时后开始下降，持续35天，一般超过正常值的3倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后2小时才开始升高，且下降缓慢，可持续12周。腹水中淀粉酶明显增高 3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后2472小时升高，持续710天，超过1.5ul(cherry-crandal

12、l法)时有意义. 4、血清正铁血清蛋白： 出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性。 5、其他生化检查 : 血钙降低，若低于1.75mmol/l则预后不良。 空腹血糖高于10mmol/l反映胰腺坏死。 可有血清ast、ldh增加、血清清蛋白降低。 6、影像学检查 腹部x线平片：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。 腹部b超与ct ：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 常见并发症 1、ards：是早期出现的严重并发

13、症，也是重型急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因。主要表现为呼吸急促，呼吸频率28次/分，氧分压8kpa。 2、多器官功能障碍综合（mods）：是重型急性胰腺炎严重并发症，也是主要致死原因。是全身炎症反应综合征最严重的后果。 3、急性肾功能衰竭：由于腹膜后的炎症反应和大量液体渗出及其所致的肠麻痹引起的肠腔液体潴留，患者多发生循环血容量不足，若不及时纠正血容量丢失加重，继而导致休克，组织灌注不足，从而引起肾功能衰竭。 4、胃肠道瘘：主要原因是胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道坏死、穿孔而发生瘘。常见于结肠、十二指肠、胃和空肠。 5、假性胰腺囊肿感染：发病原因是胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。 6、腹腔脓肿、真菌感染：腹腔内胰腺或胰腺周围组织包裹性积脓，胰周包括腹膜后间隙脂肪坏死液化继发感染所致，脓液培养有细菌或真菌生长。持续性高热为主要临床表现。非手术治疗原则 1禁食、胃肠减压：一