高血压全套病历2

1、p：第1页姓名孟繁程出生地北京性别男性职业及工种居民年龄50 岁民族汉族婚姻状况已婚工作单位 ：宣武区红义物业管理公司家庭地址 ：宣武区三义西里七号楼三门201 病史记录日期2004 年 03 月 19 日 9：30入院日期 2004 年 03 月 19 日 9：00 病情陈述者及可靠程度 ：患者本人，可靠【主诉】 间断性头晕头痛10余年，加重 1 周。【现病史】 患者自述近 10 年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状， 血压最高达 160/100mmhg ，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmhg

2、 左右。1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗， 以“高血压病级” 收入我科。 患者发病以来， 精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】 既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】 生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】 子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。【体格检查】 体温 37.1 脉搏 78 次/ 分 呼吸

3、20 次/ 分 血压 150/95mmhg 。发育正常，营养中等， 神清语利， 自主体位，查体合作。 全身皮肤、 粘膜无黄染， 未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，p：第2页甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律

4、规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第v肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性， 肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。【辅助检查】 血

5、常规： hb141g/l、wbc7.81 109/l 、g56.30% 、l31.5% 、rbc4.23 1012/l ，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律大致正常心电图。【最后诊断】【初步诊断】1. 高 血 压 病 级（ 极 高 危 ）（2004-03-19）2. 高脂血症（2004-03-19）3. 上呼吸道感染（ 2004-03-19）签名：高血压病级（极高危）签名：右侧 cm 肋间左侧 cm 2.0 2.0 3.0 3.0 4.0 5.0 8.5 左锁骨中线距前正中线约 9.0cmp：第3页姓名：孟繁程性别： 男性 年龄： 50 岁 婚否： 已婚科别： 心

6、内一科入院时间： 2004-03-19 ，9：00 出院时间： 2004-04-13 ，8：00 【入院情况 】 患者主因间断性头晕头痛10余年，加重 1 周于 2004-03-19 09 ： 00 入院。查体： 脉搏 78 次/ 分 血压 120/75mmhg 。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律大致正常心电图。0 0 【入院诊断 】1. 高血压级极高危【诊疗经过 】 患者入院后各项化验结果回报： 血血常规：h

7、b141g/l、 wbc7.81 109/l 、g56.30% 、l31.5%、rbc4.23 1012/l ，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmol/l ；低密度脂蛋白 3.62mmol/l，甘油三酯2.25 mmol/l。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。【出院诊断 】1. 高血压级极高危 2. 高脂血症 3. 上呼吸道感染【出院情况 】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmhg ，心率 72 次/ 分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性