重症急性胰腺炎合并真菌感染的临床分析

1、重症急性胰腺炎合并真菌感染的临床分析【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎（湘 合并深部真 菌感染的危险因素、诊断、治疗及预防措施。方法回顾性分析我院 1998年8月2005年4月收治的102例sap病例。结果合并深部真 菌感染的40例患者中，死亡15例（37. 5%。共培养出55株真菌菌株, 均为念珠菌，真菌检出时间平均为（12. 5± 5. ©天。结论sap合并深 部真菌感染应引起足够重视，提侣早期预防、早期诊断及早期应用抗 真菌药物，同时结合必要的病灶清除和早期肠内营养支持，可减少 sap合并深部真菌感染的发生及其导致的严重后果。【关键词】重症急性胰腺炎；真菌感染；诊断；治疗

2、abstract objective to investigate the risk factors, diagnosis, treatment of fungal infection in severe acute pancreatitis, and its preventive strategy. nfethodsretrospective analysis of 98 cases of sap admitted from aug 1998 to apr 2005 in the first affi 1 iated hospital of zhengzhou university. res

3、ults fi fteen cases 07.5% died in the group which was forty patients of fungal infection in sap fi ft)tive fungus were cultured and al 1 of them were candida the average t ime that fungus were cultured was 12. 5± 5. 6 days. con elusion wfe should pay more attention to fungal infection in sar th

4、e treatment of sap should be include diagnosis, prophylactic treatment of fungal infection in early , combine with eliminating focus and enteral nutrition in early. it can decrease the incidence and serious ccnplications of fungal infection.keyword severe acute panereatitis; fungal infection; diagno

5、sis; treatment近年来，随着对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, saf)病因、病程认识的深入以及“个体化治疗”方案的广泛临床应 用，sap外科治疗的生存率明显提高，但总的死亡率仍高达2瞇右。 究其原因，土要是因为sap合并感染、多器官功能衰竭等严重并发症， 尤其合并真菌感染已成为sap致死致残的重要原因之一，往往提示预 后不良1。本文回顾分析我院外科近年来收治的40例合并深部真 菌感染的sap病人的临床资料，探讨其危险因素、诊断、治疗及预防 措施。1临床资料1. 1 一般资料我院外科1998年8月2005年4月共收治sap病 人152例，住院期间

6、曾连续行真菌检查，临床资料完整者102例，其 中40例合并深部真菌感染，真菌感染率为39. 2%(4q/102),男24 例，女16例，男女之比为1. 5： 1,年龄1头75岁，平均2. 6± 4. 岁。发病原因包括：胆源性22例，暴饮暴食9例，外伤5例，不明 原因4例。1. 2诊断标准1. 2. 1 sap的诊断所有sap患者的诊断均符合2000年中华医学 会外科分会胰腺外科学组sap的临床诊断及分级标准2。1. 2. 2 sap合并深部真菌感染的诊断sap合并深部真菌感染的诊 断包括临床表现和细菌学证据。可疑临床表现包括：真菌引起的 病变，如黏膜念珠菌病；©广谱抗生素治

7、疗无效的高热，排除了耐 药条件致病菌感染;(3)意识改变：由过度兴奋逐渐转为淡漠，且神 经系统检查无定位征象，并排除水电解质紊乱和胰性脑病；突发 的视力障碍，视物模糊、复视，甚至失明等；不明原因的胆道出 血、胃出血、咯血、泌尿道出血等，排除凝血系统功能障碍，且与胰 腺本身病变无关。细菌学证据包括：真菌涂片或真菌培养血、尿、 粪、痰、口腔、咽喉、胆汁、引流液、脓液、深静脉置入导管等)阳 性。可疑的临床表现加上2个系统以上或1个系统2次检出同一菌株者即可诊断为深部真菌感染。1. 3治疗方法所有病人均按照“个体化治疗”方案接受综合治疗， 包括重症监护、深静脉营养支持治疗、预防性抗生素应用，其中手术

8、治疗20例，根据情况行坏死病灶清除和或）脓肿引流术。对确诊合 并深部真菌感染者及时给予抗真菌药物治疗，首选氟康輕，每次 200mg每12h 1次，静脉滴注；次选两性霉素b初始剂量从lmg 开始，按i 工10mg的顺序每口递增，在1周内达到维持量 le25mg静脉滴注。对可疑合并真菌感染者，预防性给予氟康瞠， 每日20（h）g#脉滴注，或给予斯皮仁诺，每日200mg口服或灌肠。2结果102例临床资料完整的sap患者中，死亡20例（19. 6%,合并深 部真菌感染的40例sap患者中，死亡15例（37. 5%。真菌培养检出 部位分别为：尿、粪、痰、唾液、咽喉、胆汁等标本培养阳性28例； 引流液、脓

9、液培养阳性7例；血培养阳性4例；深静脉置入导管培养 阳性1例。40例合并深部真菌感染的sap患者，共培养出55株真菌 菌株，其中16例同时有两株真菌感染。真菌菌株均为念珠菌，依次 包括：白色念珠菌（38株，69玖、热带念珠菌（9株，16.4%、近 光滑念珠菌（4株，7物、光滑念珠菌（3株，5.5%、克柔念珠菌 （1株，1. 8o真菌检出时间最短6天，最长35天，平均（12. 5±5. ®天。3讨论近年来，随着重症监护技术的发展，静脉营养、广谱抗生素等的 广泛临床应用，sap的治疗效果较以前大为改善，多数病人均能安全 度过急性反应期，避免发生全身炎症反应综合征（sir3。但长

10、期应 用广谱抗生素、胃肠外营养支持治疗，以及sap患者免疫功能低下， 会造成肠道黏膜功能障碍、菌群失调、深部真菌感染等严重并发症， 往往是sap患者的致死原因习。isenmann等勾报道预防性应用 抗生素后，92例sap患者中24%b现真菌感染。gotzinger等1 回顾性总结250例sap患者中合并念珠菌感染者31例，其病死率为 84%本组资料显示102例sap患者中合并深部真菌感染者40例，感 染率为39. 2%其病死率为37. 5%可见，合并深部真菌感染是sap 后期的常见并发症及主要死亡原因。3. 1 sap合并深部真菌感染的危险因素深部真菌感染发生的原因， 各家说法不一，许多种情况

11、均被认为是sap合并深部真菌感染的危险 因素。gotzinger等1认为老年、高araffie 1h评分、胰腺坏死大 于5嗨易发生真菌感染。卫文栋等习的研究中，多因素分析的 结果表明arhe ii评分、ct分级、菌群紊乱、腹压增高、手术次数 是真菌感染发生的危险因素。何跃明等6的研究显示糖尿病、sapn级、多次手术、肠和或）胆痿是sap发生真菌感染的危险因子。3. 2 sap合并深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断是世界范 围内尚未解决的难题，由于深部真菌感染起病隐匿，难以获得组织病 理学证据，并且缺乏特异性的临床表现，因而易被临床医生忽视。另 外诊断方法也跟不上临床的需求，目前临床上采用的真

12、菌培养往往需 要相当长的时间，且阳性检出率低,本组中真菌检出时间平均为（12. 5 ± 5.天。多数临床医生在应用抗真菌药物时对其毒副作用顾虑重 重，在未获得真菌感染的确凿证据之前，不敢贸然或者预防性应用抗 真菌药物。然而在经过长时间的等待,取得真菌培养的结果时,多数 病人已经出现不可逆的严重后果。近年来，张卫中等刀利用针对 真菌18srr2基因的通用引物聚合酶链反应（pcr技术诊断急性坏 死性胰腺炎继发真菌感染，真菌检出率大大提高，检测时间仅为7h, 经初步临床应用，效果良好，但有待于更进一步的临床推广应用。鉴于sap合并深部真菌感染的诊断十分困难，我们认为应在综合 治疗的基础上，

13、认真观察病人的临床表现，稍有可疑真菌感染的表现， 如出现口腔黏膜念珠菌病；广谱抗生素治疗无效的高热；意识改变； 突发的视力障碍、视物模糊、复视、失明；不明原因的胆道出血、胃 出血、咯血、泌尿道出血等。即应立即多次反复寻找真菌感染的证据， 通过咽拭子、血、尿、粪、痰、口腔、胆汁、引流液、脓液、深静脉 置入导管等的真菌涂片和真菌培养检查，如果2个系统以丄或1个系 统2次检出同一菌株者即可确诊为深部真菌感染，应尽早开始抗真菌 治疗。3. 3 sap合并深部真菌感染的治疗深部真菌感染几乎均是念珠菌 感染，尤其以白色念珠菌为主，本组中白色念珠菌占69. 0%因而治 疗上一旦确诊应首选氟康睦，次选两性霉素

14、b对可疑合并真菌感染 者，预防性给了氟康哩或给了斯皮仁诺。同时应注意，一旦疑诊为深 部真菌感染，应拔除或更换所有体内留置导管，根据情况立即行坏死 病灶清除及脓肿切开引流，de vera 创等认为只有静脉点滴抗真菌 药物并及时手术引流感染灶才是最恰当的治疗方法。3. 4 sap合并深部真菌感染的预防合并深部真菌感染是sap后期 的主要死因之一，即使成功救治的病人也留有双目失明、肢体运动障 碍、记忆力减退等终身残疾，给社会、家庭、个人都造成沉重的负担。 因而预防sap并发深部真菌感染就显得尤为重要。我们认为应注意以 下几方面：（1）对接受综合治疗的sap病人定期反复行咽拭子、血、 尿、粪、引流液等

15、的真菌涂片检查和真菌培养检查有助于及时诊断和 治疗。（2）对有可疑临床表现者，应考虑到真菌感染的可能，在积极 寻找真菌感染的证据的同时，预防性给予氟康卩坐或给予斯皮仁诺，有 资料表明预防性应用抗真菌药物降低了 sap后期合并真菌感染发生 的几率和病死率9, 1ol （3）避免长期应用广谱抗生素，尽量根据 药敏实验结果选择应用敏感抗生素，防止肠道菌群失调，减少细菌移 位。对必须长期应用广谱抗生素者，可选择活性杆菌（如米雅、金双 歧、肠泰口服液等）口服或灌肠，同时加用抗真菌制剂。促进肠 道功能恢复，保护肠黏膜屏障。秦帅等习认为真菌感染与肠外营 养和肠功能障碍a 5天这2项因素有关，因此，在制订真菌

16、感染预防 措施吋，要把防治肠功能障碍作为重点。尽早使用肠内营养，促使肠 黏膜机械屏障和肠道微生态迅速恢复正常，同时缩短肠外营养时间， 以有效避免肠外营养的不利影响。我们的体会是可在术中建立空肠营 养性造痿或借助胃镜于空肠内留置营养管，并早期应用硫酸镁、复方 大承气汤和腹部理疗，促进肠蠕动，尽快开始肠内营养。注意及 时行坏死病灶清除及脓肿切开引流，胰腺周围感染坏死灶及脓肿形成 可增加真菌感染发生的机会。及时行e超检查及定期的ct复查有助 于动态监测胰腺周围感染坏死情况。其他：应用免疫增强剂（如 胸腺肽等）以提高机体免疫力、严格各种无菌操作、规范留置导管的 护理等都是重要的预防措施。总之，sap合

17、并深部真菌感染应引起足够重视，采取综合治疗措 施，提倡早期预防、早期诊断及早期应用抗真菌药物，同时结合必要 的病灶清除和早期肠内营养支持，可减少sap合并深部真菌感染的发 生及其导致的严重后果。【参考文献】1 gotzinger p, wmser barlanet al. candida infection of local necrosis in severe acute pancreatitis is associated with in creased mortality. shock, 2000, 14 0): 320323.2中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治草 案中

18、华普通外科杂志，2001, 16 (11): 699-700.3 g1 oor 耳 mil lerw)rni m et al. pancreat ic infect ionin severe pane reat i t is: the role of fungus and multi resistant organisms. arch sur瘙 2001, 136 (5): 592596.4 isenmann r schwarz m rau b et al. characteristics of infection with candida species in patients with necrotizing pancreatitis.w6rid j surg 2002, 26 0): 372376.5卫文栋，孙家邦，李非，等重症急性坏死性胰腺炎合并深部真 菌感染的治疗经验首都医科大学学报，2003, 24 (