重度子痫前期并发心衰40例临床分析

1、重度子痫前期并发心衰40例临床分析重度子痫前期并发心衰40例临床分析【中图分类号ir714.24【文献标识码】a【文章编号】1005-0019(2009)6-0077-02重度子痫前期并发心衰，病情凶险,是目前导致孕产妇及围产儿 死亡的重要原因之一，患者多是在妊娠晚期，血压升高明显又未及时 控制，尤其是伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染的情况下易诱发或 急剧发生，因此强效、快速降压，迅速降低心脏前、后负荷，强心治疗, 短期内及时终止妊娠，同时注重诱发因素的治疗是抢救成功的关键。 本院自2003年元月至2008年10月，共救治重度子痫前期并发心衰患 者40例,现将其成功抢救的临床资料进行回顾性分析

2、，以探讨重度子 痫前期并发心衰的抢救经验、体会及注意事项,现报道如下。1资料与方法1. 1 一般资料：2003年元月-2008年10月，我院共收治妊娠期高 血压疾病患者785例，其中重度子痫前期并发心衰者40例，发病率为 5. 1%,本组患者年龄为(26. 7±5.8)岁，孕周(35. 7±3. 7)周；苴中初产 妇30例,经产妇10例;单胎28例,双胎10例,死胎2例;伴低蛋白血 症22例，伴贫血者10例，伴呼吸道感染者6例;妊娠高血压疾病病程 最长者6周,最短者2d;心衰于产前发生者35例，产时发生者3例，产 后发生者2例;行剖宫产终止妊娠者34例，阴道自然分娩者2例，

3、阴道 胎头吸引助产分娩者2例(死胎);40例患者中，未做过产前检查者30 例，产前检查2次者8例,34次者2例。1. 2临床表现:40例患者在心袞发生前均有明显的血压升咼，未 及时住院治疗或在当地个人诊所口服降压药物治疗，效果不佳。出现 头晕、眼花者32例，多伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染，其中11 例在白天活动时发生心衰,29例在夜间睡眠时发生，突然出现胸闷、 气促、心慌、咳嗽、咳多量粉红色泡沫样痰，不能平卧，端坐呼吸，面 色灰白，口唇紫组,bp 160220/110130mmiig,r 2840次/分,心率 120170次/分，呈奔马律，心前区可闻及ii-111级收缩期杂音，双肺布 满湿

4、罗音,水肿(+) 3 (+),尿蛋口(+)(+),有低蛋白血 症、贫血者水肿明显加重,b超有中量及以上腹水者26例。心电图均 示:窦性心动过速,33例均有t波低平或倒置心肌缺血型改变,超声心 动图示:不同程度心脏扩大，左室肥厚29例。1. 3诊断标准:重度子痫前期诊断标准依据乐杰主编笫六版妇 产科学，心衰诊断标准依据龚兰纶等主编充血性心力衰竭的诊 断标准确立诊断。1. 4治疗方法:患者入院后重度子痫前期并发心衰明确诊断 后,立即给了吸氧，应用血管扩张剂降压:急性心衰者，首选硝普 钠25mg+5%葡萄糖液，静滴，或25mg加入5%葡萄糖液50ml微量泵推注, 避光，开始1015ug/min,每1

5、015min根据血压调滴速，至血压降到 bpl30140/90100mmng时为宜，短期应用硝普钠,血压下降趋于稳定、 心衰控制后及时更换硝酸甘油1020mg或酚妥拉明1020n)g加入5% 葡萄糖液静滴或微量泵推注，根据血压调整滴速及用量，至术后或产 后2-5天后血压降至接近正常后，可改口服降压药维持巩i古i治疗。心 衰急性发作吋，慎用硫酸镁，于心衰控制后，术后或产后应用硫酸镁每 h 1015克微量泵推注，同时每日补充钙剂lgo利尿:咲塞咪 2040mg,静冲，每46h可重复使用。强心:西地兰0. 4mg+5%葡萄糖 液40ml,缓慢静推,24h可重复应用，24h总量lmgo镇静:患者烦 燥

6、、精神紧张者给安定针lomgim或吗啡针5mg皮下注射。及时终 止妊娠:40例患者均于心衰控制6-8h后及吋终止妊娠,终止妊娠的方 式,除产后2例外,有34例患者均行子宫下段剖宫产结束妊娠,其中有 3例用药后心衰难以控制，边纠正心衰的同时，边取半卧位剖宫产结束 妊娠,术后血压下降，心功能很快恢复，有2例系经产妇宫口开全，心 衰控制下很快自然分娩，有2例死胎，心衰控制后宫口已近开全，第二 产程行胎头吸引下助产分娩。术后或产后处理:继续给予降压、解 痉、利尿、镇静药物维持治疗3-7天，应用营养、促心肌代谢药物，注意补充电解质防止水、电解质紊乱。1. 5统计学方法:采用spss统计软件对计量资料用t

7、检验计算 均数和标准差。2结果40例患者经上述综合措施积极抢救治疗，均抢救成功，无一例孕 产妇死亡,患者均于治疗24h内心衰完全控制，血压明显下降,呼吸、 心率、面色恢复正常，双肺湿罗音消失、能平卧;于产后或术后5天内 血压均恢复至正常,尿蛋口于产后或术后5天内转阴者20例,产后或 术后5-10天转阴性16例，术后10天3周转阴者4例。40例患者除 产后2例、死胎2例外，共分娩活新生儿48名，其屮有3名33周早 产儿，轻度窒息,转新&儿科监护病房观察治疗广2周康复出院;余新 生儿均无窒息，反应良好，无并发症出现。3讨论3. 1重度子痫前期并发心衰的发生主要是因为全身小动脉痉挛， 心脏后

8、负荷增加，以及心脏缺血、缺氧功能下降所致，再加之伴有低蛋 口血症、贫血、呼吸道感染等诱因，易诱发心衰发生。重度了痫前期 患者肝细胞缺血、坏死，可导致口蛋白生成能力下降，胃肠血管痉挛使 蛋白吸收障碍，肾脏缺血，功能受损，尿中大量蛋口丢失，从而导致低 蛋白血症，低蛋白血症血液胶体渗透压降低可致全身各组织水肿，严 重者出现胸、腹水、心肌水肿、肺水肿，使心功能进一步下降,心脏负 荷加大，易诱发心衰发生。妊娠合并中度以上贫血（hb70g/l）,会引起 心血管病变，长期的慢性贫血,可使心排血量增加，心脏负荷加重，引 起心脏扩大和心肌肥厚，心肌细胞缺血、缺氧，心脏代偿功能下降，在 有重度子痫前期时易诱发心衰

9、发生。呼吸道感染:包括上感、支气管 炎、肺炎，炎症发热可使心率增快,加重心脏负荷，肺组织炎症充血， 增加肺循环阻力，频繁咳嗽可引起暂吋性肺动脉高压,加重右心室负 荷，肺部炎症还可影响肺部气体交换，加重心脏负荷及缺血、缺氧状态, 故易诱发心衰发生。因此重度子痫前期，在血压明显增高、外周血管 阻力明显增加、尤其伴有低蛋白血症、贫血、呼吸道感染时易诱发急 性心衰，要高度警惕，及时处理与纠正。3. 2重度子痫前期并发心衰病情危重，情况紧急,一旦发生应即 时快速应用强效降压药，硝普纳为强效、速效、短效降压药物，它即扩 张阻力血管，乂扩张容量血管，明显降低心脏前、后负荷，静脉注入 2min即可产生明显效果

10、，停药5min后降压作用即消失,是治疗重度了 痫前期并发急性心衰的首选药物,应用时要避光，每4h更换一次新药 液，防其代谢产物氧化物中毒，用药过程中要持续心电监护，以便据血 压及吋调整滴速,只能短期应用，不易72h。本组应用硝普纳治疗重度 子痫前期并发心衰患者40例，均在血压明显下降、心衰控制、终止妊 娠后及时更换硝酸廿油或酚妥拉明治疗，均于24h内停药，母婴未发 现有任何毒副作用。在扩张血压的基础上同吋应用利尿、强心、镇静 药物等治疗，进一步减轻心脏前负荷，增强心肌收缩力。在心衰控制 68h后短吋间内及时终止妊娠，解除妊娠对心脏所增加的负荷，才使 心衰容易彻底控制，很快恢复正常,因心衰发生后

11、，子宫肌缺氧易诱发 宫缩而临产,每次宫缩可使回心血量增机加约500ml,心排血量也增加 20%,动脉压增加1. 32. 4kpa,故心衰一旦控制或好转应及时以剖宫产 结束妊娠为宜，不论孕周大小，以保证母亲安全为主，如心衰控制后妊 娠继续，有可能使心衰再次发生，反复心衰发作或心衰持续吋间延长， 均可使患者死亡率明显提高。3.3对伴有低蛋口血症、贫血、呼吸道感染等诱发因素存在吋， 应在控制心衰的基础上,补充白蛋白、输血纠止之,补充白蛋白、输血 的最佳时机是在心衰基本控制,终止妊娠胎儿娩出后，缓慢静滴，白蛋 口 10g加入5%葡萄液250ml内稀释后静滴，同时应用速尿2040nig静 冲，减少血容量

12、，减轻水肿，每日1次或隔日1次至血白蛋白止常为止; 输血主张少量多次,200400ml/d,缓慢静滴。术后常规应用抗山素防 治感染57天，积极控制呼吸道感染。去除诱因，终止妊娠后，降压、 强心药物效果将明显增加，心衰症状、体征很快恢复正常。3. 4心衰防治注意事项:急性心衰发作吋慎用硫酸镁,因为硫 酸镁应用后，可使心肌细胞内镁离了水平过高，则会抑制ca2+内流，抑 制心肌收缩力，不利心衰的纠正，心衰控制后可考虑应用，但应同时补 充钙剂。急性心衰发作时，慎用白蛋白及输血治疗，有低蛋白血症、 贫血者应于心衰控制后缓慢静滴，蛋白应用5%葡萄糖液稀释后再用， 并同时给子速尿利尿。心衰控制后术中、术后要注意控制输液量及 滴速，一般输液量禁食下1500ml/d,能进食者1000ml/d,滴速 80ml/h, 24小时入出量以-500ml为宜。产后或术后3天内仍是心 衰好发的危险时期，应继续应用解痉、降压、利尿、镇静药物治疗， 并持续心电监护,防止心衰再次发生。注意早期心衰症状、体征出 现,及时住院诊治，防止有生命危险的急性心衰发生。加强围保宣教, 使每位孕产妇自觉按吋产前检查,及时发现妊娠高血压疾病,及吋治 疗，将疾病阻