重症医学科患者安全探究进展

1、重症医学科患者安全探究进展重症医学科(icu)的患者安全问题目前已引起学 术界以及卫生组织的关注和研究，当前的共识是icu的患者 安全问题不仅与医务人员个人的临床水平和责任有关，而且 与科室管理以及团队合作等因素密切有关。以下就此相关国 内外研究做一综述。1患者安全流行病学2000 年美国内科学会"to err is human： building a safer health system"的报道称，美国每年由于医疗失误 导致医疗组织有(4.49.8)万患者发生可以预防的死亡1 ,成为美国第8位死亡原因，这引起临床医师、政府管 理者、普通公众的极大关注，从而打破了人们对医

2、务人员救 死扶伤不犯错误的神话。对于icu而言，由于患者疾病以及 治疗措施、环境的复杂多变导致icu成为医疗失误的高发病 区，严重失误竟然可髙达每天39件/100位患者2-3 o最近 一项27个国家113家icu的调查表明，肠外用药中用药错 误发生率为每天74.5件/100位患者，其中3/4的错误均为 用药疏漏导致4。icu超负荷的工作压力、各种监测手段和数据的解读等 增加了医疗失误的风险。例如，药物的配置和使用、各种输 液管路和引流导管的脱落、人工气道的阻塞或漏气、设备的失灵、设置的报警不恰当等均是常见的失误。随着患者器官衰竭发生率、监护级别增高、露时间延长均会影响医疗失误的发生3。2患者安

3、全影响因素2. 1职业倦怠icu超负荷工作以及高压力的工作状态和团队内部的冲 突等因素导致医务人员的疲劳、心理应激、医际关系不融洽, 最终导致icu医务人员职业倦怠的高发。法国165个icu的 2392位护士(其中80%为护士，15%为助理护士，5%为护士 长)问卷调查显示，有严重职业倦怠的护士占33%51； 189 个icu中978名icu医生调查发现，严重职业倦怠发生率更 高，占46.5%6。icu护士创伤后应激综合征发生率 (post-traumatic stress disorder , ptsd ) 高达 24% (54/230),普通科室护士发生率为 14% (17/121) (p

4、=0. 03) 7。我国卫生部门调查结果显示医务人员中近1/4有职业 倦怠感；其中公立医院的医生是职业倦怠高发人群，尤其在 三级医院发生率最高8。职业倦怠的发生会导致医护人员 抑郁、易怒、情感耗竭、注意力下降、同情心下降，因而会 直接影响工作状态和效率，造成医疗工作失误发生，对患者 安全构成极大隐患。2.2团队合作与沟通良好的团队合作和沟通对患者安全非常重要，良好的团 队合作和患者预后有明确的相关性，研究显示医护合作越密 切，对患者发生可预防的负性事件风险越小9；反之，会 对患者安全构成更大的威胁。然而，调查显示icu团队合作 是个非常突出的问题。调查24个国家共323家icu的7498 名i

5、cu医务人员中发现，其中71.6%在调查前一周有冲突经 历，其中医护冲突占32. 6%,其次为护士之间（27.3%）、其 他冲突占26. 6%；有严重冲突经历的高达53%o多元变量分 析显示冲突的发生与每周工作时间、icu床位数、临终患者 的治疗、科室内部的沟通等因素有关10 o2. 3科室的管理和制度科室的组织以及制度的不完善，各种操作、治疗方案没 有规范化程序化等，均是引起影响患者安全的因素，这些也 是导致医务人员职业倦怠的重要影响因素。例如每周工作 小时数、每月夜班频率、休息的安排的不合理，以及团队内 部冲突的发生等，均会导致医务人员的职业倦怠，影响患者 安全。3加强患者安全问题应对办法

6、3. 1降低工作负荷增加医务人员和床位比例，合理安排一线医务人员排 班、休息制度对保证患者安全是一项非常重要的根本措施。 一项纳入45名内科icu医生和1900名患者的前瞻、随机研 究发现，医生半个月每日值班组和周末休息、同事代查房组 相比，患者在icu的入住时间、病死率、住院时间均差异均 无统计学意义；但连续值班的医生组具有更高的职业倦怠和 工作压力感以及家庭生活的失衡11。新英格兰医学杂志 刊登的一项研究显示，减少icu线医生的每周工作时间或 轮班周期可显著减少严重的医疗事故发生率12。因此，医 护人员的休息、睡眠的充分保障对降低职业倦怠感非常重 要。另外，目前我国一些经济发达地区的icu

7、医护人员床位 比仍远低于指南要求。因此扩大医护人员队伍对于减轻工作 负荷和提高患者安全非常重要13-14 o3. 2提高团队合作效率和组织管理团队的合作和沟通效率与患者安全密切相关，正规有效 的团队合作培训非常必要，icu和航空飞行管理有非常类似 之处，因此有人借鉴 “crew resource managementv (crm) 方案来训练医务人员如何更好地积极参与团队的决策制定、 沟通、表达自己的观点等，从而提高团队合作效率151； icu 医生的领导和团队合作能力的重要性在欧洲icu医生资格培 训计划中已得到充分的体现16；另外，团队内部加强沟通、 压力调节培训以及加强组织管理、健康向上

8、的科室文化氛围 建设，合理排班，改善工作环境，改进管理模式均是提高患 者安全的重要举措17 o提高各种操作、沟通、治疗方案等 流程化、标准化的可靠性，减少不必要的变动和复杂化；各 种治疗、护理的集束化措施等都是可明显提高患者安全的手 段。3. 3患者安全事故上报制度"to err is huma"1提示了医务人员要正确面对和认识自身所犯错误，建立 科学的患者安全事故上报反馈制度，鼓励医务人员积极发现 和汇报各种失误或患者安全事件，从错误中学习和改进19 是减少各种错误的有效措施，从而进一步减少安全事故的发 生。3. 4提高icu科主任管理水平作为icu科主任，仅仅具有专业技

9、能和知识是远远不够 的，他们还需要领导艺术、管理技巧以及团队内外的沟通能 力的提高；icu科主任的领导艺术对患者的病死率和预后有 着重要的影响20；另外，科主任提高对患者信息、数据的 收集、鉴别以及确保团队成员对患者信息的有效沟通和把 握，减少信息误差等能力对患者安全的保证均很重要：21 o 因此icu科主任不仅仅是医疗的承诺，更重要的是还要加强 自身的管理能力和素质。3. 5加强多学科合作加强和药师、营养师、呼吸治疗师等多学科密切合作和 沟通可显著防范各种icu安全事件的发生。其中药师的参与 对患者安全越来越受重视，icu患者的病理生理复杂，因此 需要临床药师指导药物的剂量、配伍、渗透性、肌

10、軒清除率 等各种个体化合理用药方案，提供药物相互作用等药物安全 建议减少用药错误和不良反应。重视研究icu用药错误的危 险因素和预防措施，积极发现用药错误，提高用药安全 22-23o参考文献1 kohn lt, corrigan jm, donaldson ms (editors).committee on quality of healthcare in america , institute of medicine： to err is human: building a. safe health systemr washington dc :na/tionalacademies pres

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16、ivist staffingj. am j respir crit caremed, 2011, 184 (7)： 803-80812 landrigan cp,rothschild jm, cronin jw, et al. effect of reducing interns work hours on serious medical errors in intensive care unitsj. n engl j med, 2004,351 (18)：1838-1848.13 郭琦，黎毅敏，覃铁和，等.广东省三级医院综 合icu现状和重症监护网的建设j.中华急诊医学杂志，2008, 1

17、7 (1)： 93-9714 李国民，万健，王建强，等.江苏省icu现况调 查分析j中华急诊医学杂志,2006, 15 (12)： 1071-1074.15 despins la. patient safety and collaboration of the intensive care unit teamj. grit care nurse,2009, 29 (2)：85-9116 the cobatrlce collaboration, bion jf, barrett h. development of core compe tencies for an international t

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