误诊为脑卒中的老年低血糖22例临床分析

1、误诊为脑卒中的老年低血糖22例临床分析【关键词】老年;低血糖;脑卒中;误诊 老年糖尿病患者低血糖发牛率明显高丁其他年龄组 ，且临床症状复杂多样，易误诊为脑卒中，为分析老年低血糖的特点及相关临床因素， 提高对本病的认识，避免延误治疗，本文对60岁以上的老年人低血糖进行临床分析。1资料与方法1.1 一般资料木院20052009年间收治32例低血糖患者。年龄60岁者10例，为対照组。年龄≥60 岁者共22例，为观察组，其中男12例，女10例，年龄6078 （平均（68±7）岁。2例为 自发性低血糖，其中1例有长期饮酒史;1例因脑梗死住院后检查发现糖尿病口服格列齐特;19 例既

2、往有糖尿病史，其中5例经常服格列木腺，2例经常服格列木腺加二甲双呱，5例服格 列齐特，3例服格列齐特加二甲双肌，2例服二甲双弧，1例注射胰岛素，1例服配制药物， 成分不详。观察组22例均有神经系统定位体征，其中重度意识障碍伴四肢肌张力减低者10 例，轻度意识障碍伴一侧肢体瘫痪者4例，傭妄伴有一侧肢体瘫痪者3例，神智恍惚，言语 不利者1例，精神异常，认知功能障碍2例。巴彬斯基征阳性10例。合并高血压16例。头 颅ct检杏22例中有12例正常，4例有陈旧性腔梗灶，4例有脑萎缩改变，2例有皮层下动 脉硬化性脑病。经快速指尖血糖检测均降低,其中01.0mmol/l, 2例，1.12.0mmol/l,

3、3 例，2.1 3.0 mmol/l, 13 例，3.1 3.5 mmol/l, 4 例。1.2治疗观察组经快速血糖检测确诊后立即给予25%衙萄糖注射液60100 ml静脉注射，然后给予 10%葡萄糖注射液静脉滴注，并给予胞二磷胆碱，毗拉西坦，纳洛酮等脑细胞代谢激活剂及 维生索等，并根据昏迷吋间长短，有无脑水肿情况给予甘露醇，甘汕杲糖等。1.3结杲经补充葡萄糖后18例意识障碍在0.53 h内完全恢复，精神症状消失，言语不清好转，肢 体瘫痪完全恢复，病理征转为阴性，2例反复发生低血糖后于24 h后纠正，1例意识障碍恢 复较慢持续40 h, 1例出现呼吸循环衰竭等并发症口动出院。2讨论本组年龄在6

4、0岁以上的患者为22例，占73.3%,说明老年人低血糖发生率高，h谋诊率也 高。共同特点是突然起病，心悸、出汗、手足颤抖、饥饿等交感神经及肾上腺皮质过度兴奋 早期症状不明显，多首先出现意识障碍及或肢体活动障碍，类似急性脑血管病，头颅ct正 常或仅有尢关病灶，都有血糖降低，经补充葡萄糖后大部分患者在短时间内症状和体征很快 消失，皆符合whipple低血糖三症。低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是交感神经和中枢神经系统。交感神经受低血糖 刺激片，儿茶酚胺分泌增多，可刺激胰升糖索的分泌使血糖水平增高，还能作川于肾上腺素 受体而引起心动过速、烦躁不女、面色苍白、大汗淋漓和血压升高等交感神经兴奋的症

5、状。 葡萄糖是脑组织尤其是大脑皮层组织的主要能暈来源，较长时间的重度低血糖可严重损害脑 组织。脑组织缺糖的早期可出现充血，多发出血性瘀斑;而后则由于脑细胞膜na+/k+泵受损 na+人量进入脑细胞，继而出现脑水肿和脑组织点状坏死，晚期则发生神经细胞坏死、消失, 形成脑组织软化（2）。神经系统的各个部位对低血糖的敏感性不同，人脑皮质、海马小脑、 尾状核及苍白球最为敏感，其次是脑神经核、丘脑、下丘脑和脑干，脊髓的敏感性较低。国 外有人研究发现，低血糖对大脑的损害与脑部缺血性损害相似，但是重度低血糖常伴有脑组 织对氧的摄取率下降而脑对缺氧的耐受性更差，加重了低血糖对脑部的损害。因此一口发 生低血糖即

6、可出现脑功能障碍，表现为精神不振，头晕，思维迟钝，视物不清，步态不稳等, 可有幻觉，躁动，行为怪癖，舞蹈样动作，肌张力增高样痉挛，抽揣，昏迷等症状甚至成为 植物人。随着低血糖时间延长，脑功能障碍也逐渐加重，若低血糖反复发作，降低程度较重 且历时较长，低血糖昏迷超过6h,即会有不可逆的脑组织损害，病愈后可遗留各种脑病后 遗症，严重者可因治疗无效而死亡。长期患糖尿病可造成脑血管病变，加之患者多为老年人，脑血管硬化较重，在低血糖时更容 易引起脑血流障碍。随着糖尿病患病率不断增加，降血糖药物应用口趋广泛，在严格控制高 血糖的目标要求下，必然也会增加低血糖症的发生率，尤其是不规范用药更容易引起低血糖。

7、有报道药源性低血糖昏迷占低血糖昏迷的66.7% (3)。有20例患者皆因服药不当造成, 占90.9%,说明老年人更容易发生药物性低血糖。如其中一例患者为脑梗死伴糖尿病服格列 齐特，住院期间因腹泻、呕吐及进食减少发牛低血糖，出现请妄躁动，言语不淸，患侧肢体 瘫痪加重，疑为再樓死或继发出血，复杳脑ct无异常变化，查指尖血糖3.0 mmol/l,静脉 注射葡萄糖后症状很快缓解。老年患者发生低血糖的一个重要原因是家属护理不到位，尤其 是独居老人。老年患者尤英是伴有脑血管病或认知功能下降者，或者文化水平较低其至文有 者，自己往往不能正确服药，需家属帮助，否则极容易发生错服药物现象。木组有10例为 药物错

8、服过量，如1例76岁患者因年龄人，认知功能卞降，家属护理不到位，自己将药物 多服一倍而引起低血糖。另一重要原因为血糖监测不及时。很多患者复诊不及时，长期服药 不查血糖，无法根据血糖情况调整用药，造成盲目服药，极人增加了药物性低血糖的风险。 其他引起老年人空腹低血糖的帘见原因有：胰岛β细胞瘤(胰岛素瘤);胰岛外肿瘤; 外源性胰岛索口服降糖药;严重肝病;乙醇性;垂体、肾上腺皮质功能低卜等。引起老 年人餐后低血糖的原因有：胃人部切除后(滋养性低血糖);乙醇性;2型糖尿病早期; 垂体、肾上腺皮质功能低下等。尤其对口发性低血糖更应注意上述原因。另外，老年人尤其 是长期高血糖后可造成患者

9、对低血糖更不耐受，降糖不宜过快过低，如本组有4例患者血糖 在3.03.5 mmol儿之间，亦出现明显低血糖症状。患者可凶年老体弱，意识能力差，常无低血糖早期症状。老年人患有脑神经病变的糖尿病患 者尤其易反复发牛低血糖，更应警惕。降糖药物亦从小剂量开始，并加强血糖检测，防止因 低血糖症而导致并加重脑血管意外。由于低血糖多对脑功能产生损害，临床易误诊为脑血管 病、精神病、癫痫等。本组患者的主要特点是急诊误诊率高，大部分患者为门急诊按急性脑 血管病收入我科。当患者特别是高龄患者出现昏迷时，尤其是伴有高血压者，再加上部分患 者伴有言语不利、偏瘫等神经系统定位体征，往往首先考虑为脑血管病，即使脑ct检查

10、未 发现梗死灶，有时仍认为是因为发病时i'可短，脑ct尚未出现改变，而仍按脑血管病处理， 从而导致治疗时机延误，进一步加重脑损害。因此，详细询问病史，了解既往有无糖尿病史 以及服用降糖药物的情况非常关键,木纽有2例患者既往无糖尿病史，突然出现低血糖昏迷, 对这样的自发性低血糖患者更应该多方分析，全而检查，是否有上述引起空腹及餐后低血糖 的原因，及早发现低血糖，以免延谋治疗而造成不可逆的脑损害。除脑梗死外，对不明原因 的抽搐，癫痫等亦必须排除低血糖(4)。必要时对不明原因的突发精神界常及意识障碍患者 常规进行快速血糖监测，可避免低血糖误诊。【参考文献】1王永红.糖尿病低血糖症63例分析(j).实用糖尿病杂志,2006:2(5):5&2叶