腹部开放性损伤96例探讨分析

1、腹部开放性损伤96例探讨分析陈雪松(吉林蛟河市人民医院132500)【摘要】目的 探讨腹部开放损伤的诊断治疗经验和效果。方法回顾分析 蛟河市人民医院自1998年到2012年收治的96例腹部开放性损伤的病例资料。 结果96例病人中有83例经急诊手术行剖腹探查术治疗，13例在icu观察保守 治疗，其中后续中转手术5例。共治愈92例(96.8%),再次确定手术6例，术 后发生胆肠吻合口痿胆道出血及应激性溃疡各一例(0.8%),死亡3例(4o 1%)o 结论符合剖腹探查手术指征的必须立即行手术治疗，重症病人的手术应根据不 同的病因选择适宜的dcs和再次确定手术。【关键词】腹部开放性损伤 剖腹探查术 损

2、伤控制性外科(dcs)【中图分类号】r656【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2013) 31-0111-02我院自1998年8月到2012年8月收治的腹部开放性损伤的病人96例，疗 效满意，分析报告如下。1、资料和方法(1) 一般资料 木组96例，男性69例，女性27例。年龄15-53岁，平均 29岁。受伤因素：刀伤62例，玻璃刺伤8例，枪伤2例，其余24例。(2) 诊断方法 所有病人常规血生化检查及诊断性穿刺，诊断性腹部灌洗术 28例腹部b超92例，x线透视94例。(3) 治疗方法见表格(4) icu治疗(1)所有病人均维持复苏治疗。(2)联合应用抗生素治疗。(3)营养支持

3、治疗。(4)牛命体征监测。(5)腹部引流监测。待牛命体征平稳 后，再行确定性的手术。(5) dcs再次确定手术 见表格1。表197例穿透性腹部损伤治疗方法2、结果本组96例，治愈92例（96.8%）,死亡3例（4.1%）,其中2例室腹腔内大 血管破裂岀血，2例多发脏器损伤导致mods死亡，本组急诊手术探查83例， 重症严密生命体征观察治疗13例，中转手术5例，探查阴性2例，本组并发症 有：胆肠吻合口痿，胆道出血1例，应应激性溃疡1例经dcs后再手术6例。3、讨论腹部开放性损伤临床并不少见，其中涉及内脏损伤而伤情严重，病情发展很 快，有报道死亡率可达10%-20%1,而经典的治疗原则是剖腹探查术

4、。本组探 查手术83例，观察治疗13例，中转5例。至此，我们很好的遵循腹部探查术的 指征2： （1）有严重失血性休克，出现难以控制的低血压。（2）有明确的空腔 脏器破裂的腹膜刺征表现，或者腹部创口有胆汁胰液胃肠液体以及粪便尿液等。（3）腹部创口持续性溢血，无停止倾向。（4）消化道出血，如呕血便血或者血 尿等。（5） b超提示腹腔有中等量以上的积血300-500毫升。（6）出现膈疝的表 现。（7）腹腔内有异物残留。以上出现任何种现均为剖腹探查的指征本组探查 阳性率为96.6%o在分析中发现，尚有无法确定的是否需要立即剖腹探查的一些因素，如（1） 腹腔内少量出血（2）气腹。（3）腹腔内脏脱出。（4

5、）局限性腹膜炎。如腹腔内 少量的积血可受伤口大小受伤的原因受伤的吋间长短以及创口部是否有血管损 伤有关。本组2例阴性探查术均为伤口血液流入腹腔所致。气腹则因外界与腹腔 相通有关，腹腔内有10毫升气体，膈下即可出现游离气体。脏器脱出与腹腔压 力相关。局限性腹膜炎可因腹壁局部创口所致。因此可疑手术指征成为哑谜观察 指征。本组的13例观察的病人中5例出现腹膜炎体征加重以及血压下降，或者 腹胀明显而及时中转手术成功，均与观察密切相关。观察内容3： 1）没15-30 分钟监测血压呼吸脉搏。2）没30分钟检查腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和 范围的改变3）每3060分钟测红细胞数血红蛋白红细胞比容和白细胞

6、。（4）必 要时可重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。由刀伤刺伤所引起的腹部穿透伤在本组中多见，口其所引起的肝脾肾脏等实 质脏器损伤往往较钝器伤引起者为轻，李通曾指出(4)开放性腹部损伤中肝实 质损伤无严重后果。本组例肝刺伤探查中出血往往都自行止血。剖腹探查的术的 顺序是先人血管岀血的止血，然后实质脏器的损伤空腔脏器的损伤。尤其是探 查膈肌肝脏十二指肠以及胰腺的腹膜外部位，胃后壁结肠的固定段，防止疏忽遗 漏。本组中的1例降结肠脾曲腹膜后刀伤所致的结肠小裂口探查遗漏是教训深刻 的。损伤控制(dc)是由rutoudo提出的近年来颇受外科治疗新理念，其基础 是由严重的创伤时机体发生一系列病理生理变化，其中低

7、体温凝血障碍酸中毒即 所谓“死亡三联征”，最终导致机体生理衰竭，而此吋的彻底手术则造成病人的 二次打击，导致严重的并发症甚至是死亡。其核心内容是：对重症创伤者，改变 以往早期复发，完整的手术策略，提高病人的存活率和远期生活的质量。本组7 例dcs再次确定性手术均痊愈，与孙全兴提岀的dc后再次确定性手术无增加 死亡率和并发症发生率之结论相符。因此在生命体征稳定而无确切剖腹探查指征 情况下，病人可于icu严密监护实行非手术治疗，一旦病情变化立即手术治疗, 但是太晚或者观察遗漏而拖延手术而丧失手术时机。参考文献：牛靖志.降低腹部穿刺透伤剖腹探查率的探讨j中华普通外科杂志，200318 548 (9)： 549.中华医学会.临床诊疗指南外科学分册m北京人民卫生出版社2006： 125.徐建，张晨辉腹部穿透上的探讨69例指征卩.中华普外基础与临床杂志 1998 (6)： 331.徐文怀，陈如法危重急症的诊断与治疗，外科学m北京中国科技出版 社,1997： 152-159.5rotoudo mf,schwab cw,megonigal md,et al.damage control;anapproach for improved survial inexsanguinating penetra