2014年临床执业医师实践技能考试流程

1、实践技能考试考试时间：65分钟分值：100分考站考试项目考试时间（分钟）分值（分）考试方法第考 站病史采集11261537笔试病例分析1522第 考 站体格检杳13242040操作考试基本操作技能1120第三考站心肺听诊试题115423多媒体考试试题14影像（X , CT ）试题12试题22试题32心电图试题13试题24医风医德试题12合计651002014 年临床执业医师实践技能考试流程临床实践技能考试分三站考试，第一站：病史采集和病例分析；笔试；第二站：体格检查和基本操作技能；实际操作第三站：多媒体；计算机答题。（一）考生首先进入侯考区准备考试。侯考室大小根据每场考生人数设置1， 考生抽取

2、题组号；2， 考务人员将题组号填入考生评分册首页；3， 考务人员宣读考生须知和重申考场纪律；4， 第二站增加考生医德医风的内容，知道考生注意考试中增强“受伤意识”5， 由引导员带领考生进入考场。（二）第一站考试；笔试，采取集中考试的方式1， 统一发放试卷，统一考试答题；考试内容：病史采集，病例分析。2， 本站考试结束后，考生由引导员带领进入下一站考试；3， 如果其他考站考生还没有完成考试，则考生可以在原地等候；此时考务 人员注意维护考场纪律，严禁考生交谈。（三）第二站；多媒体采用多媒体考试教室，通过电脑家为医师资格考试所设 制的。考查内容包括 1、职业素质，医德医风。 2、心肺听诊：正常心音、

3、 杂音、正常呼吸音、干湿罗音等。 3、X 线：正常胸片、骨折胸片等。 4 、 心电图：正常、早搏等。执上出选择题来测试（四）第三站考试；操作1， 本站根据考试基地考官数量，每日完成的考生数量，考场大小设置相应的考组数，每个考组由 2-3 名考官负责考试；2， 考组之间应保证一定的距离，以不干扰考试为宜。五）为了避免考试进程中考生交叉现象， 在考试进程安排上可以同时安排三站 考试，然后根据各站考试的实践分别进入下一考站。三站交叉， 2 次交换 后就可以考完；六）一般每场考试 3 小时左右就可以完成。执考病史采集、病历分析复习 岳阳市一人民医院 肖细兰 病史采集（时间 11 分钟，总分 15 分）

4、 一：重要性问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料， 经过综合分析 而作出临床判断。 问诊是病史采集的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病的 诊断和处理有很大的影响， 因此问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能， 解决 患者诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集而获取的资料。通过问诊所获取的资料，对了解疾病的发生、发展、诊治过程、既往健康状 况和曾患疾病的情况， 对诊断具有及其重要的意义， 也为随后对患者进行的体格 检查和各种诊断性检查的安排提供重要的基本资料。 二：病史采集方法1. 首先向患者提出一般性问题，如“您（你）觉得哪儿不舒服？”2. 医师态度和蔼，耐心倾听患者的陈

5、述，仔细思考其临床意义，并适当引用患 者陈述重点病史。3. 根据病史询问提纲提出问题，以便协助患难与其共同回忆过去病史，但应避 免暗示性。4. 昏迷患者可向其知情者如亲友、同事等进行询问。5. 危重患难与共者只作重点询问及体查，并作出迅速抢救处理，待病好转后补 充询问。6. 体查过程中，对某些病史，可边查边补充询问。三：病史采集提纲（一）一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、住址、出生地、通讯地址、 电话号码、工作单位。（二）主诉 主诉是看病的主要原因即主要症状或体征及其持续的时间。确切的主诉可 初步反应病情轻重与急缓， 并提供对某系统疾患的诊断线索。 主诉应用一、 二句 话来加

6、以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。如“咽痛、高热 2 天”，“畏 寒，发热、咳嗽 3 天、加重伴右胸痛 2 天”，“活动后心慌气促2 年、加重伴双下肢 水肿 2 周”。确切的主诉常可提供对某系统疾患的诊断线索。 主诉应力求简练， 不 能用疾病名称作为主诉， 但对当前无症状表现， 诊断资料和入院目的十分明确的 患者，也可以用以下方式记做主诉，如“患白血病 3年，经检验复发 10 天，要求 入院化疗”。“2 周前超声波检查发现胆囊结石。 ”（三）现病史 现病史是病史中的主体部分， 记述患者本次患病后的全过程， 即发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：1. 起

7、病时间及发病情况：每种疾病起病或发作都有各自的特点，详细询问起 病情况对诊断疾病具有重要鉴别作用。起病急骤的如脑栓塞、心绞痛、心梗、动 脉瘤破裂。有的起病缓慢如结核、肿瘤、冠心病等。2. 病因与诱因：应尽可能了解与本次发病有关的病因和可能的诱因，如天气 变化、饮食失调、环境改变、情绪的激动等。3. 病情的发展与演变系统询问：应包括主要症状的部位、性质、程度、缓解 或加剧的因素。上述询问有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变所在的部 位、范围和性质。4. 病情的发展与演变：包括患病主要症状的变化情况或新症状的出现，都可 视为病情的发展与演变。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻微呼吸 困难

8、的基础上，突然感到剧烈胸痛，严重呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。 如心绞痛病史的患者本次发作疼痛加重持续时间较长，应考虑急性心梗。5. 伴随症状：在主要症状的基础上，又同时出现一系列的其他症状，这些伴 随症状常常是鉴别诊断的可靠依据。6. 诊断与治疗经过：就诊前已接受的其他单位的诊断结果及治疗疗效，有助 于对患者入院后的诊疗参考。7病后饮食起居及一般情况的了解：包括饮食、大小便、体力、睡眠、体重 变化等一般情况以及有意义的阴性病史， 与鉴别有关的阳性或阴性资料等。 对全 面估量患者的预后以及采取应有的诊疗措施是有意义的。本次疾病虽无紧密关系， 但仍需要治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一

9、段予以记录。（四）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括1：过去健康状况、 2：传染病史及传染病接触史、3：局灶病史：如扁桃体炎、鼻旁窦炎等。4：手术史及外伤史、5：过敏史及特殊用药史、6：预防接种史、7：输血史、（五）系统查询：系统查询各个系统可能出现的症状和体征，有助于了解患者的某个系统是否发生过疾病，以及这些发生过的疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。1呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、痰量、颜色、气味等，有无胸痛及 呼吸困难等。2循环系统：有无心悸，心前区疼痛、呼吸困难、有无咳嗽、咯血、咳痰 及水肿等。3消化系统：有无口腔疾病、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻及大便颜色的改变、食欲改变

10、、恶心呕吐、皮肤粘膜有无黄染、体力体重改变等。4泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿及尿液变化、有无腰痛、水肿及出血史。5造血系统：有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、异食症；皮肤黏膜有无苍白、 黄染、出血点、 瘀斑、血肿、淋巴结肿大等。6内分泌系统及代谢：有无胃寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、 心悸、烦渴、多尿、多食、水肿等。7神经系统：有无头痛、失眠或嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉改变等。8肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、瘫痪等；有无关节 疼痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。（六）个人史1： 社会经历：包括出生地，居住地区和居留

11、时间，人无地方流行病，受教 育程度，经济生活和业余爱好。2：个人职业：包括有毒工种，工龄及劳动条件。3：习惯扩嗜好：包括起居生活卫生习惯，饮食规律；烟酒嗜好摄入量和持 续时间，是否嗜好其他麻醉毒品等。4：冶游史：有无不结性交史，有无淋病等性病史。5：婚育史：是否结婚，结婚年龄，对方健康状况，性生活情况等；有无离 婚及婚次。6：月经史：初潮年龄，经期及月经周期天数，经血量，色及有无痛经，白 带及气味。本次月经及闭经日期，绝经年龄，记录格式：行经期初潮年龄 末次有经时间或绝经年龄月经周期4 5 天例：12 岁1997-4-826 天 30 天（七）生育史：孕次，产次，流产，难产，手术产及计划生育情

12、况等。八）家族史：家庭成员及其健康状况，有无遗传性疾病及类似疾病。示例一 ：简要病史： 男性，40 岁，反复上腹痛 7 年，黑便 2 天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何 询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10 分钟初步诊断（仅供考官参考，不计分） ：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血。 评分要点：（总分 15 分）（一）问诊内容（ 13 分）1、现病史（ 10 分）（1）根据主诉及相关鉴别询问（ 8分）（助理医师答出其中 3项得 8分）a. 发病诱因，与精神紧张，劳累，饮酒，进食和季节的关系（ 1 分）b. 大便的颜色，量，每天排便次数 （2

13、分）c. 疼痛的性质，规律，放散部位，加重及缓解因素。 （ 2 分）d. 伴随症状：反酸，烧心，呕吐，呕血，头晕，心悸，意识障碍（ 2 分）e. 一般情况：发病以来食欲，尿量，睡眠及体重情况。 （1 分）（ 2）诊疗经过（ 2 分）a. 是否到医院就诊？做过哪些检查？（ 1 分）b. 治疗用药情况 ?（1 分 ） 2、其他有关病史（ 3 分）（1）是否有药物过敏史（ 1 分）（2）与该病相关的其他病史：既往肝，胆病史，营养状况及影响营养的疾 病史，工作性质等（ 2 分）（二）问诊技巧（ 2 分）（1）、条理性强、能抓住重点（ 1 分）（2）、能够围绕病情询问（ 1 分） 示例二 ：简要病史女性

14、，19 岁，颜面水肿 5天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何 询问患者现病史及相关内容写在答题纸上。时间： 10 分钟 初步诊断（仅供考官参考，不计分） ：急性肾小球炎。评分要点：（总分 15 分）（一）问诊内容（ 13 分）1、现病史（ 10 分）（1）根据主诉及相关鉴别询问（ 8分）（助理医师答出其中 3项得 8分）a. 发病诱因，有无上感史机器发病时间的关系（ 1 分）b. 颜色面部水肿发生的时间（晨起时） ，是否有下肢或全身可凹性水肿。 （ 2 分）c. 尿的变化，包括少尿，血尿等。 （2 分）d. 有无心慌、气短（ 1 分）e. 有无食欲减退和

15、营养不良（1分）f. 睡眠、大便、体重变化情况（1分）（ 2）诊疗经过（ 2 分）a 是否到医院就诊？做过哪些检查？（ 1 分）b 治疗用药情况 ?（1 分）2、其他有关病史（ 3 分）（ 1 ）是否有药物过敏史（ 1 分）（ 2）与该病相关的其他病史：既往心、肝，肾和甲状腺疾病史，营养状况及影响营养的疾病史，月经史和婚育史。 （ 2 分）（二）问诊技巧（ 2 分）（ 1 ）、条理性强、能抓住重点（ 1 分）（2）、能够围绕病情询问（ 1 分）示例三 ：简要病史男性，28 岁，腰痛伴血尿 3天。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何 询问患者现病史及相关内容写

16、在答题纸上。时间： 10 分钟 初步诊断（仅供考官参考，不计分） ：尿路结石。评分要点：（总分 15 分）（一）问诊内容（ 13 分）1 、现病史（ 10 分）a. 是否进食引起红色尿的药物、食物、是否与外伤等有关（ 2 分）b. 是否全程血尿及尿的颜色等（ 2 分）c. 伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激症、发冷发热、肾区包块、疼痛有 无放射等（ 2 分）d. 食欲、睡眠体重变化等一般情况（ 2 分）（ 2）诊疗经过（ 2 分）a 是否到医院就诊？做过哪些检查？（尿常规、 KUB ）（ 1 分）b 治疗用药情况？ （1 分 ）2、相关病史（ 3 分）（1）是否有药物过敏史（ 1 分）（2）相

17、关的其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核史等。 （2 分） （二）问诊技巧（ 2 分）（1）、条理性强、能抓住重点（ 1 分）（2）、能够围绕病情询问（ 1 分）示例四 ：简要病史男性，69 岁，突发上腹痛 72 小时伴寒颤、高热、巩膜黄染 24 小时。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何 询问患者现病史及相关内容写在答题纸上。时间： 10 分钟 初步诊断（仅供考官参考，不计分） ：急性梗阻性发脓性胆管炎。 评分要点：（总分 15 分）（一）问诊内容（ 13 分）1、现病史（ 10 分）a. 发病诱因，饮食（饥饿、饱食、暴饮暴食） 、劳累（ 2 分）b.

18、腹痛性质、发展变化情况（ 2 分）c. 消化道症状、粪便颜色变化（ 2 分）d. 发热时间、程度、规律 2 分）（ 2）诊疗经过（ 2 分）a相关检查：血常规、肝脏功能、（胆红素）、B超、生命体征（1分）b 采取的治疗措施：输液、抗生素、胃肠减压 （1分）2、相关病史（ 3 分）（ 1 ）胆道系统结石病史、胆道蛔虫史（ 2 分）（ 2）药物过敏史（ 1 分）（二）问诊技巧（ 2 分）（ 1 ）、条理性强、能抓住重点（ 1 分）（2）、能够围绕病情询问（ 1 分）示例五 ：简要病史女性，66 岁，昏迷 5小时，高血压病史 20 年。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请

19、将如何 询问患者现病史及相关内容写在答题纸上。时间： 10 分钟 初步诊断（仅供考官参考，不计分） ：急性脑出血。评分要点：（总分 15 分）（一）问诊内容（ 13 分）1 、现病史（ 10 分）a. 发病诱因，激动、劳累、外伤、中毒（ 1 分）b. 昏迷起病的方式（突然发生）昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等） （3 分）c. 昏迷程度（ 1 分）d. 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变（ 2 分）e 伴随症状：皮肤粘膜情况、发热、呼吸情况（1分）（ 2 ）诊疗经过（ 2 分）a 是否到医院就诊？做过哪些检查？（ 1 分）b 治疗用药情况 ?（1 分）2、其

20、他有关病史（ 3 分）（ 1 ）是否有药物过敏史（ 1 分）（ 2）与该病相关的其他病史：既往有无类似发作，血液病、动脉硬化，肝 肾疾病，糖尿病史，精神神经病史，全身性出血性病史，月经史和婚育史。（ 2 分）（二）问诊技巧（ 2 分）（ 1 ）、条理性强、能抓住重点（ 1 分）（2）、能够围绕病情询问（ 1 分）病例分析（时间： 15 分钟 22 分）将病史询问，体格检查，辅诊检查中所获得的资料进行综合归纳， 分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结患者的主要问题，形成假设印 象，也就是初步诊断 总之在疾病的诊断过程中必须牢记一下几项诊断思维和基本原则：1：实事求是 2：“一元论

21、”原则，既单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现 和原则。3：用发病率和疾病普遍观点优选诊断的原则，要首先考虑常见病，多发病和诊 断，其次再考虑罕见性病的诊断。4：首先考虑器质性疾病的诊断，然后再考虑功能性疾病的诊断，以免错失器质 性疾病的治疗良机。5：首先考虑可治的 ，以便早期及时地予以处理。确定诊断的方法各有不同，有直接诊断，排除诊断，鉴别诊断，但综合的临 床诊断是医师制定治疗方案的重要依剧， 必须是概括， 全面的重点突出。 包括的 内容有：1.病因诊断根据临床的典型表现，明确提出致病的原因和本质。如风湿性瓣膜病，结 核性脑膜炎，血友病等。病因诊断对疾病的发转归，治疗和预防都

22、有指导意义， 困而是最重要的，也是最理想的临床诊断内容。2.病理解剖诊断对病变部位，性质，细微结构的判断。 如二尖瓣狭窄， 肝硬人，肾小球肾炎， 骨髓异常增生综合症等。 其中有的部份自然需要组织学检查， 但有的部分也可由 临床表现联系病理学知识推断提出。3. 病理生理诊断是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全，肝肾功能障碍等，他不仅是机体和脏器功能判断所必须的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。4. 疾病的分型与分期不少疾病有不同的型别和程期。 其治疗和预后意义各不相同， 诊断中亦予以 明确。如传染性肝炎可分甲，乙，丙，丁，戊，已，庚等多种类型：肝硬化有肝 功能代偿期与失代偿期之分。 对疾

23、病进行分型分期可以充分发挥其对治疗抉择的 指导作用。5. 并发症的诊断并发症是指原发疾病的发展， 导致机体， 脏器的进一步损害， 虽然与主要疾 病性质不同， 但在发病机制上有密切关系。 如慢性肺部疾病并发肺性脑病， 风湿 性瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。6. 伴发疾病诊断是指同时存在的， 与主要诊断的疾病不相关的疾病， 其对机体和主要疾病可 能发生影响，如风湿性心脏病患者同时患有的龋齿，肠蛔虫等。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊” 方式来处理，如发热待诊，黄疸待诊，血尿待诊，等。对此，应尽可能根据收集 资料的分析综合， 提出一些诊断的可能性， 按可能性大小

24、排列， 反映诊断的倾向 性。对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，举例如下： 例一诊断1. 风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能川级2. 慢性扁桃体炎3. 肠蛔虫病例二诊断1. 慢性支气管炎急性发作期2. 慢性阻塞性肺气肿3. 慢性肺源性心脏病室性期前收缩心功能U级呼吸衰竭U型肺性脑病4龋齿示例一： 简要病史男性， 50岁，间断性头晕 10 年，活动后气短、胸闷 2月。10 年前因经常头晕，检查发现血压增高： 160/100mmHg ，此后有感头晕时测血 压多在 160-170/111-105mmHg 左右，间断服用降压 O 号。近 2 个月出现活动 后胸闷、心悸、气短，休息可以缓解

25、。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二 便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，每天 1 包，少 量饮酒，父54岁时死于高血压病，脑出血。查体： T36.5 C, P89次/分，R18 次/分， BP160/100mmHg ，神志清，巩膜无黄染。口唇无紫绀，双肺底可闻及 湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率 89 次/分，律齐，心尖部 D/6级BSM , A2 >P2。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢 不肿辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8 X109/L,血小板160 X109/L，尿常规：蛋白（+ ），糖（-）,血肌酐 8

26、8umol/L , BUN 7mmol/L,血 K + 5.0mmol/L , 空腹血糖 5.6mmol/L ，总胆固醇 6.1mmol/L 。要求：根据以上病史，请将：诊断及诊断依据：鉴别诊断；进一步检查与治疗 原则写在答题纸上。时间： 15 分钟评分要点（总分 22 分）（一）初步诊断及诊断依据（ 10 分）1、诊断：（6 分）（助理医师答出高血压病得 3 分，只答出其余 3 项中 2 项得 1 分）高血压病 2级（极高危） 3.5 分（0.5 分）心脏扩大0.5 分心功能川级0.5分高胆固醇血症1 分2，诊断依据（ 4 分）（助理医师答出高血压和心衰的依据得 4 分）（1）高血压 2级：

27、 BP 160/100mmHg1 分（ 2 ）极高危：a 有心血管疾病危险因素（吸烟，高胆固醇，高血压家族史）（1分）b 心脏靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区U/6级BSM（0.5 分）c. 心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音（1分）d 高胆固醇血症：总胆固醇 6.1mmol/L（0.5分）（二）鉴别诊断（ 4 分）（助理医师答出其中 2 项得 4 分）1，肾性高血压（ 1 分）2，原发性醛固酮增多症（ 1 分）3，冠心病（ 1 分）4，瓣膜病（ 1 分）（三）进一步检查（ 5 分）（助理医师答出其中 3 项得 5 分）1，心电图（1 分）2，心脏彩超（1 分）

28、3，心脏 X 像，眼底检查（ 1 分）4，血浆肾素活性，血尿醛固酮（1 分）5，腹部 B 超或 CT（1 分）（四）治疗原则（ 3 分）1，非药物治疗：戒烟，限盐，减体重，有氧运动（1 分）2，药物治疗（ 1） 降血压药物治疗：长期维持用药（1 分）（2）控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用B受体阻滞剂（0.5 分）（ 3） 降脂治疗（ 0.5 分）示例二： 简要病史男性， 28 岁，寒颤、高热、咳嗽、气促 3天。三天前受凉后突然出现寒颤、高热，体温 40 C,以午后、晚间为重，咳嗽、咯 暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近 1 天烦躁、出汗，四 肢厥冷。食欲差，尿少。既

29、往体健。模糊，烦躁，不能正确回答问题， 皮肤粘膜未见出血点， 巩膜无黄染， 口唇发绀。 右上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率 110 次/分， 律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不 肿，肢端冰凉、发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血常规：WBC19 X1O9/L, N91%。要求：根据以上病史，请将：诊断及诊断依据：鉴别诊断；进一步检查与治疗原 则写在答题纸上。时间： 15 分钟评分要点（总分 22 分）（一）初步诊断及诊断依据（ 1O 分）1 、诊断：（ 6 分）右上肺炎（ 3.5 ）感染中毒性休克（ 2.5 分）2, 诊断依据（ 4 分）（助理医师答出右上肺炎的前 3 项和感染中毒性休克的其中一项得 4分）（1）右上肺炎a 青年人，急性起病（0.5分）b 寒颤、高热、咳嗽、气促（0.5分）c 右上肺实变体征（0.5分）d 胸片肺部阴影、WBC升高（1分）2）感染中毒性休克a