药店筹建资料(最新)

1、.药品零售连锁企业定点筹建申请材料* 市*大药房201* 年 * 月精选.* 区 * 大药房筹建申请材料目录序号材料名称页码1 药品经营许可证（零售、零售连锁）申请书拟开办药品零售企业（连锁门店）位置平面示意图及周边卫生环境情况23 拟设营业场所平面布局图及设施设备情况4 拟办企业名称预先核准证明文件5 连锁总部申请、董事会决议（零售连锁）企业法人、负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历6表质量负责人身份证、学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表78 其他从业人员身份证和学历、执业资格、职称证明、聘书及个人简历表执业药师资格证书、变更注册保证书及继续教育学分证明、在岗保证书

2、9从业人员花名册1011 与连锁企业签订的配送、质量保证协议（零售连锁）材料真实性保证书12企业法人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第76 条、第 8313 条规定情形的证明材料、不兼职证明材料、解除劳动合同证明14非本地人员应出具在拟从业地的居住证明材料精选.药品经营许可证（零售）申请书申请人拟办企业名称拟办企业注册地址拟办企业仓库地址所在地区拟经营范围（在内打）（盖章）邮政编码隶属单位拟办企业企业经济性质个体工商户零售连锁总部经营方式零售连锁门店单体零售市区县城农村非处方药： 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品非处方药、处方药： 第二类精神药品、医疗用毒性药品；中药饮片、中成药、化学

3、药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）拟办企业法定代表人拟办企业负责人拟办企业质量负责人拟办企业质量管理部门负责人拟办企业处方审核员（一）拟办企业处方审核员（二）联 系 人人职工总数员情况从事质量管理、验收、养护人员总数职务技术职称 /学历职务技术职称 /学历从事药品经技术职称 /营工作年限学历从事药品经执业药师营管理工作技术职称年限从事药品经技术职称 /营工作年限学历从事药品经技术职称 /营工作年限学历电话传真药学技术人员数执业主任副主任主管药师药士从业药药师药师药师药师师药品营业场所辅助用房面积药品配送形式自配面积（平方米）（平方米）委托配送总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收

4、养护室面积药品仓库面积（平方米）精选.相关人员简历表姓 名性别出生年月身份证号码联系电话学历所学专业毕业时间职称拟任职务执业资格有无药品管理法第 76条、第 83 条规定情形无个人简历起止日期工作（学习）单位及具体岗位某年某月某年某月某某学校某某专业学习某年某月某年某月某某单位某某部门某某岗位某年某月至今谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任。本人保证在药店取得药品经营许可证以后在职在岗履行岗位职责。本人签名：201年月日精选.相 关人 员 简历 表姓 名性别出生年月身份证号码联系电话学历所学专业毕业职称无时间拟任职务执业资格有无药品管理法第76 条、第 83 条规定情形

5、无个人简历起止日期工作（学习）单位及具体岗位某年某月 某年某月某某学校 某某专业学习某年某月 某年某月某某单位某某部门某某岗位某年某月至今谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任本人保证在药店取得药品经营许可证以后在职在岗履行岗位职责。本人签名：201年月日精选.相关人员简历表姓 名性别出生年月身份证号码联系电话学历所学专业毕业时间职称拟任职务执业资格有无药品管理法第76 条、第 83 条规定情形无个人简历起止日期工作（学习）单位及具体岗位某年某月某年某月某某学校某某专业学习某年某月某年某月某某单位某某部门某某岗位谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有虚假，愿承担法律责任

6、。本人保证在药店取得药品经营许可证以后在职在岗履行岗位职责。本人签名：（本人签字）201年月日精选.不兼职证明某某同志某年某月至某年某月在我单位工作（具体工作岗位），某年某月从我单位离职，在我单位工作期间未发现有兼职现象。特此证明。济宁市任城区某某药店（盖章）201年月精选.出具证明单位所在地药品监督管理部门审核后签署“情况属实”意见后加盖公章并签署日期。负责人聘任书经商议，决定任命某某为大药房负责人，负责企业日常管理， 负责提供必要的条件，保证质量管理人员有效履行职责，确保企业按照药品经营质量管理规范要求经营药品。特此聘任。负责人（签字）：质量负责人（签字）:201年月日精选.济宁市任城区某

7、某大药房执业药师上岗保证书拟办 * 药店执业药师 * 保证：药店取得药品经营许可证以后，保证注册到本单位，做到每天营业时间在职在岗履行岗位职责， 在未经行政许可之前不擅自离开本企业。企业负责人：质量负责人：精选.201年月日济宁市任城区某某大药房从业人员花名册序姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码号1234精选.无药品管理法第76 条、第 83 条规定情形的证明材料兹证明，某某同志某年某月至某年某月在我单位工作（具体工作岗位），于某年某月辞职，工作期间遵纪守法，没有从事过生产、销售假劣药品的活动，未违反药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形， 所提供的申办 药品经营许可证的证明、

8、精选.文件资料真实，无虚假内容。济宁市任城区某某大药房201年月* 大药店申报材料真实性保证书根据济宁市任城区食品药品监督管理局管理人员提醒，我们认真学习了中华人民共和国药品管理法第八十三条和第七十三条；中华人民共和国药品管理法实施条例第十三条第二款的规定，对申请开办药品经营企业的申报材料和以后工作保证如下：精选.1 、保证所有申报材料真实，所说明的情况属实，如有虚假或群众举报，一经查实愿承担相应法律责任。2 、保证药房从业人员不进行诊疗行医行为（看病、输液等）。3 、药品质量管理人员和驻店药师保证在职在岗，不挂名顶替。4 、药品经营中严格执行药品经营质量管理规范并按照要求在取得药品经营许可证

9、之日起 30 日内，向发给药品经营许可证的药品监督管理部门申请药品经营质量管理规范认证。5 、未取得药品经营许可证之前，绝不进行药品经营活动。以上保证如有违犯，将承担相应法律责任。附药品管理法 第八十三条 违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的， 吊销药品生产许可证 、药品经营许可证 、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。 第七十三条 未取得药品生产许可证、 药品经营许可证或者医疗机构制剂许可证生产药品、经营药品的，依法予以取缔，没收违法生产、销售的药品和违法所得，并处违法生产、销售的药品（包括已售出的和未售出的药品，下同）货值金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。中华人民共和国药品管理法实施条例第十三条第二款新开办药品批发企业和药品零售企业，应当自取得药品经营许可证之日起 30 日内，向发给其药品经营许可证的药品监督管理部门或者药品监督管理机构申请药品经营质量管理规范认证。申办人签字：201年 月日某某大药房位置平面图精选.某某大药房工商银行某某大药房位于某市某路，面积100m 2 。周