第8章_人身保险核保与理赔(使用)

1、LOGO保险核保保险核保保险公司并非来者不拒保险公司并非来者不拒核保的意义核保的意义 常有客户向营销员提出：我在常有客户向营销员提出：我在保险公司投保是给保险公司送钱，保险公司投保是给保险公司送钱，保险公司为何还要审核，甚至拒绝保险公司为何还要审核，甚至拒绝我投保？我投保？ 其实保险公司是经营风险的。由于保险产品的特殊性，为了确保客户利益的公平性，必须对风险加以评估，以决定是否承保以及以何种条件承保。这就是通常所说的核保核保。第八章第八章 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔v第一节第一节 人身保险核保人身保险核保v第二节第二节 人身保险理赔人身保险理赔3人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔第

2、一节第一节 人身保险核保人身保险核保v人寿保险公司的内部组织结构人寿保险公司的内部组织结构v核保概论核保概论v与核保有关的几个概念与核保有关的几个概念v核保考虑的风险因素核保考虑的风险因素v核保决定的种类和依据核保决定的种类和依据4人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔人寿保险公司的内部组织结构人寿保险公司的内部组织结构v市场营销部市场营销部v精算部精算部v承保部承保部v服务部服务部v理赔部理赔部v投资部投资部v财务部财务部v法律部法律部v人事部人事部v信息部信息部5人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔6核保概论核保的起源与发展过程核保的起源与发展过程v17621762年英国创办世界上第一家人寿

3、保险公司年英国创办世界上第一家人寿保险公司(Equitable)(Equitable)v发展时期发展时期 -经验主义时期经验主义时期 -生物统计时期（生物统计时期（2020世纪初到世纪初到2020世纪中期）世纪中期） -临床生物统计时期（临床生物统计时期（2020世纪世纪7070年代至今）年代至今）人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔7v什么是核保什么是核保 保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基础，这个过程就被称为核保。基础，这个过程就被称为核保

4、。人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔8v为什么需要核保的过程为什么需要核保的过程被保险人被保险人小额、确定的小额、确定的保费保费保险人保险人大额、不确定的大额、不确定的保障保障支付支付换取换取保保费费共同基金共同基金给付给付少数发生少数发生风险的被保人风险的被保人保险的基本职能保险的基本职能分摊损失分摊损失公平性是公平性是保险职能保险职能正常发挥正常发挥的基石的基石人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔9v核保的危险选择核保的危险选择 指在人身保险中，保险人对投保的指在人身保险中，保险人对投保的保险标的保险标的（即人（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定的生命或身体）风险加以审核

5、、筛选、分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保持保险费的公平合理，这一保持保险费的公平合理，这一危险选择的过程危险选择的过程。人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔10v危险选择过程危险选择过程 -选择选择：识别和评估投保个体的风险程度：识别和评估投保个体的风险程度 -分类分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别风险类别 -决定决定：承保的价格、条件：承保的价格、条件人身保险核保与理赔人身保

6、险核保与理赔11v超优体：超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明经核保选择后认为被保人的预期死亡率明显低于平均死亡率显低于平均死亡率v标准体：标准体：预期死亡率符合平均死亡率预期死亡率符合平均死亡率v次标准体次标准体/ /缺陷体：缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率预期死亡率高于平均死亡率v拒保体：拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范围围危险选择的分类危险选择的分类人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔12核保的目的核保的目的v公平性公平性 维持差别费率的公平性维持差别费率的公平性, ,对客户实现公平待遇对客户实现公平待遇 v安全性安全性 将实际死亡

7、率控制在精算师预定的死亡率范将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司的健全经营的健全经营v预防性预防性-防止逆选择防止逆选择v可销售性可销售性 公平的核保决定，满足客户受保障的需求公平的核保决定，满足客户受保障的需求人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔13核保人危险选择代理人危险选择体检医生危险选择调查人员危险选择核保危险选择程序（核保程序）核保危险选择程序（核保程序）人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔14v代理人危险选择代理人危险选择面 唔观 察询 问解 说获取第一手客户客观资料避免逆选择和道德风险服务高效，品质

8、优良提高信誉度和客户忠诚度核保危险选择程序核保危险选择程序人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔v注意注意:保险法第保险法第55条规定条规定:以死亡为给付以死亡为给付保险条件的合同保险条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保未经被保险人书面同意并认可保险金额的险金额的,合同无效合同无效.v案例：案例：v业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照,姐姐告姐姐告诉他说诉他说:你姐夫开车从来不系安全带你姐夫开车从来不系安全带,我真怕他会我真怕他会出事出事,小张说小张说:那就帮他买份保险吧那就帮他买份保险吧!姐姐说姐姐说:行行,那你就帮他办吧那你就帮他办吧!v请问请问:业务员小张有

9、哪些不规范的行业务员小张有哪些不规范的行为为?v视频：业务员签单核保未过视频：业务员签单核保未过17v体检医生危险选择（第二次）体检医生危险选择（第二次）确认被检者身份询问病史体格检查书写体检报告建立特约建立特约体检医院体检医院获取客户身体健康状况资料避免逆选择提供优质客户服务人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔18v调查人员危险选择调查人员危险选择投保资料研读掌握调查重点选择调查方式约见拜访客户书写调查报告获取全面、客观的客户资料避免道德风险和逆选择提供优质客户服务人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔19v核保人危险选择核保人危险选择研读代理人、体检医生、调查人员调查结果根据自己的经验及专业

10、知识作出判断作出最终决定做出承保决定决定承保条件人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔20核保考虑的一般风险因素核保考虑的一般风险因素1.1.性别性别v女性死亡率低于男性，发病率高于男性女性死亡率低于男性，发病率高于男性2.2.年龄年龄v一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升3.3.职业职业v某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔214.4.居住环境居住环境v居住地区的经济状况及医疗卫生水平居住地区的经济状况及医疗卫生水平v居住地区的死亡率、发病率情况居住地区的死亡率、发病率情况v居住

11、地区的政治稳定性居住地区的政治稳定性人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔225.5.嗜好嗜好v饮酒饮酒v吸烟吸烟 -评估吸烟的指标：评估吸烟的指标： 包年包年= =（每日吸烟支数（每日吸烟支数/20/20）吸烟年数吸烟年数v危险运动危险运动 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔23v -潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高风险运动项目的参加人数不断上升高风险运动项目的参加人数不断上升 -危险运动的核保危险运动的核保 运动风险性运动风险性 被保人的资格、经验：包括职业或业余、接受被保人的资格、经验：包括职业或业余、接受的训练、资格证书、从事年限、

12、平均每年从事的频的训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度度 既往有无事故发生既往有无事故发生 是否合并健康风险是否合并健康风险人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔246.6.药物滥用药物滥用v对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过渡使用渡使用v滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及身体对药物的依赖或个性紊乱身体对药物的依赖或个性紊乱人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔25核保考虑的健康风险因素核保考虑的健康风险因素1.1.体格体格v 身高、体重、体重指数身高、体重、体重指数BMIBMIv BMI=

13、BMI=体重（体重（KGKG）/ /身高的平方（身高的平方（M2M2），亚洲成年人），亚洲成年人BMIBMI正常正常范围为范围为18.5-22.9 18.5-22.9 v 体重过重体重过重 -BMI-BMI：23-24.923-24.9为超重，为超重，25-29.925-29.9为为度肥胖，度肥胖，3030以上为以上为度肥胖度肥胖v 体重过轻体重过轻 -BMI-BMI：1919人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔262.2.既往症既往症v过去曾患的疾病或外伤史过去曾患的疾病或外伤史v既往症对核保的影响既往症对核保的影响 复发的风险复发的风险 未治愈的慢性病未治愈的慢性病 后遗症后遗症人身保险核

14、保与理赔人身保险核保与理赔273.3.现症现症v投保时的健康异常状态投保时的健康异常状态 已诊断的疾病已诊断的疾病 症状症状 体征体征人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔284.4.家族史家族史v家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病同患有某一特定疾病 遗传因素起主导作用遗传因素起主导作用 遗传因素与环境因素共同致病遗传因素与环境因素共同致病人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔29核保考虑的非健康风险因素核保考虑的非健康风险因素1.1.道德风险道德风险v投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，投保人知道风险或损失会发生而购买保

15、险的行为，是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发生率，不属于可保风险范畴生率，不属于可保风险范畴v表现：表现：保险欺诈逆选择保险投机人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔302.2.财务情况财务情况v 保险利益（可保利益）保险利益（可保利益） -为防止赌博式合同，英国议会于为防止赌博式合同，英国议会于17741774年通过一项法律年通过一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 -保险利益是指投保人对保

16、险标的具有法律上认可的、保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上利益经济上利益 -被保险人与投保人被保险人与投保人/ /受益人存在血缘、婚姻、供养关系受益人存在血缘、婚姻、供养关系时，通常被视为保险利益存在时，通常被视为保险利益存在 -我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同无效同无效人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔312.2.财务情况财务情况( (续续) )v 收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的给付和保费支付能力给付和保费支付能力 -因工作所赚取的收入因工作所赚

17、取的收入 -非工作所赚取的收入非工作所赚取的收入v 净资产状况净资产状况v 保障需求保障需求 -个人保障个人保障 -商业保障商业保障人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔32核保的资料来源核保的资料来源v投保书投保书v代理人报告书代理人报告书v体检报告体检报告v就诊医院的病历就诊医院的病历v特别补充告知问卷特别补充告知问卷v调查报告调查报告v财务资信证明资料财务资信证明资料 -财务报表、纳税表、审计报告等财务报表、纳税表、审计报告等人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔33核保决定的种类核保决定的种类v 标准体承保标准体承保 -指以标准保险费率承保的被保险人群体指以标准保险费率承保的被保险人群体v

18、 附加条件承保附加条件承保 -额外加费额外加费/ /固定加费法固定加费法 -减少次标准体加费减少次标准体加费 -加龄法加龄法 -保险金削减法保险金削减法 -抵减保险金法抵减保险金法 -保险期限缩短法保险期限缩短法 -除外责任除外责任v 延期延期/ /拒保拒保 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔34v额外加费额外加费 - - 加费是最常见的次标准体承加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增收一定数额的保费收一定数额的保费 - - 额外加费理论上是该性别、年龄、该额额外加费理论上是该性别、年龄、该额外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的

19、外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，用于递增型额外危险者用于递增型额外危险者 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔35v 减少次标准体加费减少次标准体加费 -已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善或消失，在经过观察期后（或消失，在经过观察期后（6-246-24个月），可以减少加费个月），可以减少加费或按标准费率或按标准费率 -原次标准群体组的死亡率上升原次标准群体组的死亡率上升v 加龄法加龄法 -按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费，按额外危险程度换

20、算增加一定年数后的年龄收取保费，性别、年龄、险种、保险期间是计算基础性别、年龄、险种、保险期间是计算基础 -适用于递减型或固定型风险适用于递减型或固定型风险人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔36v 保险期限缩短法保险期限缩短法 - - 指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险期限并附加征收一定加费险期限并附加征收一定加费v 除外责任除外责任 - - 除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保险人在投保前已存的轻微局部风

21、险且投保后可能支险人在投保前已存的轻微局部风险且投保后可能支付保险金的身体器官部分或疾病予以除外付保险金的身体器官部分或疾病予以除外 - - 也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危险险 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔37v 延期延期 - - 目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评估。一般会根据具体病情确定一

22、个延期的期限评估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限v 拒保拒保 - - 因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的（多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的风险范围风险范围人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔38核保决定的依据核保决定的依据v投保规则（外勤核保手册）投保规则（外勤核保手册）v核保手册与数字评级系统核保手册与数字评级系统评估风险的总准则评估风险的总准则- - 每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影响的人群统计研究来确定的响的人群统计研究

23、来确定的 - - 将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一个数值个数值-主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，是对健康缺陷评点的依据是对健康缺陷评点的依据人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔第二节第二节 人身保险理赔人身保险理赔 人身保险理赔的概念人身保险理赔的概念 人身保险理赔的意义人身保险理赔的意义 人身保险理赔的原则和基本要求人身保险理赔的原则和基本要求 人身保险理赔机构人身保险理赔机构 人身保险理赔的程序和内容人身保险理赔

24、的程序和内容一、人身保险理赔的概念：一、人身保险理赔的概念： 所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获、审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，是保险得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，是保险人履行保险合同义务的具体体现，同时也体现了寿险人履行保险合同义务的具体体现，同时也

25、体现了寿险公司经营的品质。公司经营的品质。第二节第二节 人寿保险理赔人寿保险理赔二、人身保险理赔的意义二、人身保险理赔的意义（一）实现保障：人身保险理赔充分体（一）实现保障：人身保险理赔充分体现了人身保险的保障功能。现了人身保险的保障功能。 （二）维护保险公司利益：（二）维护保险公司利益： 人身保险理赔是维护保险客户权益、确人身保险理赔是维护保险客户权益、确保承保质量、促进人身保险业务发展的保承保质量、促进人身保险业务发展的重要手段，世界各国的保险公司无不高重要手段，世界各国的保险公司无不高度重视人身保险理赔。度重视人身保险理赔。（三）以事实为基础，依据法律和保险（三）以事实为基础，依据法律和

26、保险合同为，通过一定的程序，公平公正维合同为，通过一定的程序，公平公正维护保险双方的利益，所以保险公司妥善护保险双方的利益，所以保险公司妥善处理保险给付案件至关重要。处理保险给付案件至关重要。 第二节第二节 人身人身保险理赔保险理赔 三、人身理赔的基本原则：三、人身理赔的基本原则： 第二节第二节 人人身身保险理赔保险理赔2. 2.实事求是实事求是 3. 3. 主动、迅速、准确、合法。主动、迅速、准确、合法。视频 争分夺秒1. 1.重约守信重约守信 四、人身保险的理赔程序四、人身保险的理赔程序 人身保险理赔的程序一般包括以下几个环节：被保险人提人身保险理赔的程序一般包括以下几个环节：被保险人提出

27、索赔申请出索赔申请保险公司受理赔案保险公司受理赔案保险公司进行理赔审核保险公司进行理赔审核给予赔偿给付。如果有纠纷还要进行纠纷的仲裁。给予赔偿给付。如果有纠纷还要进行纠纷的仲裁。 1. 1. 被保险人进行索赔的前提被保险人进行索赔的前提 被保险人具备索赔的先决条件包括：发生了保单规定的保被保险人具备索赔的先决条件包括：发生了保单规定的保险事故，并使得被保险人的利益受到损害，而且这种损害也险事故，并使得被保险人的利益受到损害，而且这种损害也是保单条款中保险责任范围之内的。在规定时间之内已通是保单条款中保险责任范围之内的。在规定时间之内已通知了保险人。能够向保险人提供发生保险事故的一切证据知了保险

28、人。能够向保险人提供发生保险事故的一切证据，并可以说明详细情节。索赔行为是符合法律规定、保险，并可以说明详细情节。索赔行为是符合法律规定、保险基本原则以及保险类型的。在保单规定的给付金额范围内基本原则以及保险类型的。在保单规定的给付金额范围内索赔。索赔。四、人身保险的理赔程序四、人身保险的理赔程序2. 2.正式提出索赔申请正式提出索赔申请 被保险人或受益人在规定时期之内到指定的理赔机构或被保险人或受益人在规定时期之内到指定的理赔机构或部门，填写部门，填写人身保险保险金给付申请书人身保险保险金给付申请书，正式提出，正式提出索赔申请。索赔申请。 需提交必要的文件或资料：需提交必要的文件或资料： 1

29、. 1.受益人申请受益人申请“满期保险金满期保险金”时要提交保险单及保险金申时要提交保险单及保险金申请书和受益人的身份证或其他身份证明材料。请书和受益人的身份证或其他身份证明材料。 2. 2.受益人申领受益人申领“死亡保险金死亡保险金”时应提交死亡诊断书，保险时应提交死亡诊断书，保险单、保险金申请书及最后一次缴费收据，被保险人、受益单、保险金申请书及最后一次缴费收据，被保险人、受益人户籍证明，以及受益人的身份证明等。人户籍证明，以及受益人的身份证明等。 3. 3.受益人申请受益人申请“人身意外伤害保险死亡给付人身意外伤害保险死亡给付”时应时应提交验尸证明书或警方证明文件及死亡诊断书，保提交验尸

30、证明书或警方证明文件及死亡诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人、受益人的户籍证明，以及受益人的身份证明等。人、受益人的户籍证明，以及受益人的身份证明等。4. 4.受益人申请受益人申请“残疾给付残疾给付”时应提交残疾诊断书，时应提交残疾诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人及受益人户籍证明，以及受益人身份证明材料险人及受益人户籍证明，以及受益人身份证明材料等。等。四、人身保险的理赔程序四、人身保险的理赔程序（5 5）受益人为投保单位时，盖原投保时所用团体）受益人为投保单位

31、时，盖原投保时所用团体及负责人印章；及负责人印章； （6 6）受益人为法定继承人时，应由全部继承人共）受益人为法定继承人时，应由全部继承人共同申请，申请书上应盖全部继承人的印章，或填具同申请，申请书上应盖全部继承人的印章，或填具同意书推派一人代表人申请，并附全部继承人的身同意书推派一人代表人申请，并附全部继承人的身份证明及户籍证明。份证明及户籍证明。 四、人身保险的理赔程序四、人身保险的理赔程序 3. 3.保险人理赔审核保险人理赔审核 四、人身保险的理赔程序四、人身保险的理赔程序核赔人员在审核保险事故的性质时，要把被保险人提交的核赔人员在审核保险事故的性质时，要把被保险人提交的材料和保险单进行对照，重点审查以下事项：材料和保险单进行对照，重点审查以下事项：（1）是否由被保