经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的临床体会

1、经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的临床体会摘要目的探讨经伤椎椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折的临 床效果。方法 选取本院2009年2月2012年12月收治的胸腰椎骨折患 者104例，采用经伤椎椎弓根螺钉固定技术治疗，分别于手术前、手术后 1周内、末次随访时拍摄胸腰椎x线片、ct片，测量伤椎前缘高度、cobb 角、椎管截面积等，观察骨折愈合，内固定物有无松动、断裂和脊髓神经 损伤恢复情况，根据美国脊柱损伤协会(asia)分级评定脊髓损伤恢复情 况。结果随访11-18个月，手术后1周内伤椎椎体前缘高度、cobb角 与手术前比较，差异冇统计学意义(p0.05)。随访期间没冇发现椎弓根螺 钉系统松动

2、、断裂，随访期间患者脊髓损伤功能恢复12级。结论经 伤椎椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折行z有效，不仅使伤椎椎体高度 恢复满意，矫止后凸畸形，而一且可减少椎弓根螺钉系统松动、断裂，是治 疗胸腰椎骨折的有效方法，值得临床推广应用。关键词胸腰椎骨折；伤椎；椎弓根螺钉固定中图分类号r683：文献标识码b文章编号1674-4721 (2014) 04 (c) -0161-04clinical experienee of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fracturesdu ying-jun wang feidepartment

3、 of neurosurgery, the central hospital of jiangjindistrict in chongqing city,chongqing 402260,chinaabstract objective to study the clinical efficacy of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures. methods 104 cases of patients with thoracolumbar fracture admitted in our hospital f

4、rom february 2009 to december 2012 wore soloctod, and were given with pedicle screw fixation treatment. before surgery,a week after surgery, the last follow-up, thoracolumbar x-ray, ct slices was shot;the injured vertebra anterior height, cobb angle, spinal and other cross-sectional area was measure

5、d;fracture healing, loose fixation, fracture and spinal cord injury recovery was observed, the recovery of spinal cord injury was assessed by asia classification. results the patients were followed up for 11 to 18 months after operation. the injuries vertebral vertebral height, cobb angle after 1 we

6、ek treatment compared with before surgery, the difference was significant (p0.05). no pedicle screw loosening,fracture was found during fol low-up. the function in patients with spinal cord injury was recovered 1 to 2 during follow-up period. conclusion pedicle screw fixation in treatment of thoraco

7、lumbar fractures, not only make the vertebral height recovered satisfactorily, kyphosis correction,but also reduce the loosening of pedicle screw systems, fracture, is an effective met hod for the treatment of thoracolumbar fractures,and it is worthy of clinical application.key words thoracolumbar f

8、racture;injured vertebra;pedicle screw fixation胸腰椎骨折是临床常见疾病，常伴有脊髓和（或）马尾神经损伤，骨 折可影响脊柱的稳定性，早期治疗对恢复伤椎高度极其巫要，可有效避免 迟发性脊髓、神经损伤、创伤性后凸畸形，促进神经功能的恢复1。常 规手术方法是行骨折相邻椎体的后路短节段跨伤椎4枚椎弓根螺钉复位固 定，或后路跨伤椎长节段8枚椎弓根螺钉固定，但采用非伤椎椎弓根螺钉 复位固定技术存在固定节段过多、容易过撑、后凸畸形侨正不满意、远期 出现复位椎体高度丢失、钉棒断裂等不足。江津区屮心医院神经外科2009 年2月2012年12月收治胸腰椎骨折患者104

9、例，应用经伤椎椎弓根螺钉 固定技术，临床疗效满意。1资料与方法1. 1 一般资料本组患者共104例，男75例，女29例；年龄1769岁，平均（42. 8 ±2.7）岁。受伤原因：高处坠落伤65例，压砸伤5例，交通伤34例。 损伤节段:t11 12例，t12 22例，l1 32例，l2 38例。按脊柱骨折的denis 分类：椎体爆裂型骨折15例，屈曲压缩型骨折89例；术前按美国脊柱损 伤协会（asia）脊髓损伤分级评定：c级3例，d级5例，e级96例。所 有患者外伤至手术时间1周。asia评价标准：a级为脊髓完全性损伤， 包括舐段s4、5无任何运动及感觉功能保留；b级为脊髓损伤平面以下

10、， 包扌舌紙段s4、5存在感觉功能，但无任何运动功能；c级为脊髓损伤平面 以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力3级；d级为脊髓损伤平面 以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力23级；e级为感觉和运动 功能正常；bd级均为脊髓损伤平面下不完全性损伤。1.2术前准备术前全部患者均行胸腰椎正侧位x线检查，均行伤椎、伤椎相邻椎体 经椎弓根连续ct平扫、三维重建及mrt检查。ct检查了解椎体骨折范围、 椎管受压情况、椎弓根形态，测量术前伤椎椎体前缘高度、后凸cobb角 及椎管截面积。mri检查了解脊髓、韧带结构及椎间盘损伤情况。1.3手术方法所冇患者均采用插管全麻下手术，取俯卧位，胸部、骼前垫软枕

11、，充 分悬空腹部，切口以伤椎为中心，上下各两个棘突为标志，作后正中切口， 切开皮肤、皮下组织及深筋膜，用电凝器分离附着于棘突及椎板两侧的竖 脊肌，直至关节突平面。用c型臂x线机透视定位，分别在伤椎及上下椎 体各攻入2枚椎弓根螺钉，采用上关节突外缘垂线与横突中线交叉点为椎 弓根螺钉进钉点，伤椎进钉应远离骨折终板，椎弓根螺钉植入时与终板形 成5°10°的角度。伤椎选择较正常稍短椎弓根螺钉或万向螺钉，钉长 3035 mm,长度以深入椎体后1/31/2为宜。无神经损伤症状而且椎体 压缩高度50%的患者，直接撑开复位。有神经损伤症状伴椎管前方受压 以及椎管床迫30%爆裂骨折的患者，利

12、用后路单侧或双侧开窗减压，対 于突入椎管内的骨块先采用体位充分复位，再利用专用打入器辅助复位， 轻柔牵开硬脊膜及神经根，直视下用神经剥离子找到骨块后，用专用打入 器将骨块推移复位，充分解除脊髓压迫。安装双侧预弯好的连接棒，并用 连接棒固定器固定连接棒，防止连接棒旋转，放置尾帽但不锁紧尾帽，固 定伤椎并锁紧尾帽，以伤椎为中心，适当撑开上下椎体和伤椎间隙，撑开 复位骨折椎体，缓慢锁紧止常椎弓根螺钉尾帽，以恢复伤椎高度矫止后凸 畸形，再次用c型臂x线机透视确认骨折椎体高度恢复90%以上，椎体后 缘弧形后壁变平直，最后安装横连接。放置负压引流管，关闭切口。所冇 患者未行椎间植骨融合，未行后路椎板及横突

13、间植骨融合，术后1年取出 内固定。1.4术后处理术后常规应用抗生素和脱水剂治疗；有神经症状的患者应用神经营养 药物；术后负压引流，2448 h拔除引流管；嘱患者绝对卧硬板床休息， 绝对卧床休息34周后佩戴胸腰支具下床行走，3个月内避免做腰部弯曲 和旋转活动。1.5观察指标分别于手术前、手术后1周内、末次随访时拍摄胸腰椎x线片、ct片, 测量伤椎前缘高度、cobb角、椎管截面积等，观察骨折愈合，内固肚物冇 无松动、断裂和脊髓神经损伤恢复情况，根据asia分级评定脊髓损伤恢 复情况。1.6统计学处理采用spss 13. 0统计学软件处理数据，计量资料采用t检验，以p?0. 05 为差异有统计学意义

14、。2结果本组患者全部获得随访，术后随访1118个月，平均(12.00±2.91) 个月。手术中没有发生神经、血管及椎间盘损伤，手术后没有发生切口、 椎间隙感染，手术后没有发生神经、脊髓损伤加重，手术后x线片及ct 片检查胸腰椎曲度良好，伤椎椎休高度满意，全部伤椎都骨性愈合。随访 期间没有发现椎弓根螺钉系统松动、断裂。随访期间患者脊髓损伤功能恢 复12级，其中1例c级恢复至d级，2例c级恢复至e级，5例d级恢 复至e级。手术后1周内伤椎椎体前缘高度、cobb如与手术前比较，差异 有统计学意义(p0. 05)(表l)o表1手术前、手术后1周内、末次随访时伤椎椎体高度及cobb角变化的比较

15、(x土s)与手术前比较，*p0053讨论3.1经伤椎椎弓根螺钉固定技术的可行性胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件2-3 o随着胸腰椎椎弓根螺钉固定技术 的发展，采用后路椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折得到广泛应用，以往大 多采用跨伤椎椎弓根螺钉固定，没有釆用经伤椎椎弓根螺钉固定，主要是 担心在伤椎椎体上植入椎弓根螺钉时，螺钉会使骨折椎体的骨块分离，影 响骨折愈合，同时担心骨折椎体复位时，椎弓根螺钉在椎体内移位，造成 神经、脊髓的损伤。但是随着胸腰椎椎弓根螺钉固定技术的进一步发展和 生物力学的研究，越來越多的学者4-6认为采用经伤椎椎弓根螺钉固定

16、 治疗胸腰椎骨折是可行的，椎体皮质骨的应力主要集中在椎弓根，椎弓根 提供了至少60%的拔出力强度和80%的轴向刚度，椎体松质骨仅提供了 15%20%的拔出强度7,同时经伤椎椎弓根固定能加强脊柱的稳定性 8-9。以往采用跨伤椎4钉固定治疗胸腰椎骨折，完全依靠前、后纵韧带的 牵张复位，造成骨折椎体复位不满意，继发骨折椎体后凸畸形及加重脊髓 神经的损伤，同时复位后骨折椎体呈“蛋壳样”改变，术后易发牛骨折椎 体塌陷，导致椎弓根螺钉系统承受力量明显增加及发生椎弓根螺钉系统松 动、断裂。经伤椎椎弓根螺钉固定技术，是利用伤椎椎弓根螺钉在骨折椎 体上建立支撑点，骨折椎体复位时，通过支撑点使伤椎与其上下椎体之间

17、 充分撑开，通过前后纵韧带的充分牵拉使骨折椎体高度恢复10 o同时利 用植入伤椎椎弓根螺钉时的力量，使压迫椎管的骨折块充分复位，解除椎 管内的压迫，以及对椎体后缘及椎弓根进行挤压，矫正骨折椎体的水平移 位，矫正后凸畸形，为骨折的愈合及关节突关节的稳固提供了有利的基础。 另外，利用伤椎椎弓根螺钉固定可以有效分散承受力，使整个椎弓根螺钉 固定系统更为坚固。因此采用经伤椎椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折 是可行的。3.2经伤椎椎弓根螺钉固定技术的优点目前，后路伤椎椎弓根螺钉系统已广泛应用于临床治疗胸腰椎骨折， 其力学性能良好，有利于脊柱生理曲度和伤椎椎体高度的恢复11。该技 术具有以下优点：为骨折椎

18、体复位提供了三维立体的有效固定，通过三 维立体固定，避免发生伤椎漂浮悬挂效应及平行四边形效应，有效分散椎 弓根螺钉的承受应力，避免发生椎弓根螺钉固定系统的松动、断裂，避免 继发后凸畸形；利用植入伤椎椎弓根螺钉时的力量，挤压骨折块达到骨 折复位，解除椎管内的压迫，有利于矫正cobb角，而跨伤椎固定复位时 仅依靠前、后纵韧带的牵张复位，其直接撑开后纵韧带的复位只能够将伤 椎平面的硬膜受压情况缓解至35%左右12；采用伤椎椎弓根螺钉，通 过连接棒直接将骨折块向前方挤压复位，避免过度牵张椎间盘，避免椎间 盘的损伤；采用伤椎椎弓根螺钉固泄，可以将伤椎同上下椎体相连成为 一体，不仅可显著改善螺钉的应力分布

19、，使固定的稳定性显著增强13, 而且可减少脊柱内固定的节段。orchowski等14对腰椎固定节段数目、 腰椎曲度和内置物稳定性间的关系进行定量研究，发现随着腰椎固定节段 的增多，后凸角的增大，内置物的稳定性下降，同时又可避免跨伤椎短节 段固定的不稳定性。dick等15报道6钉固定在轴向压缩、屈曲、扭转各 方向的稳定性均明显优于4钉固定。3.3经伤椎椎弓根螺钉固定技术的适应证胸腰椎骨折为不稳定型骨折或伴进行性加重的神经脊髓损伤症状；胸腰椎骨折为单节段骨折，骨折椎体的椎弓根至少单侧完整，骨折椎体 至少有一侧终板完整；胸腰椎骨折为骨折脱位型或单纯压缩型或爆裂 型，而患者没有脊髓神经损伤的症状；胸腰

20、椎骨折伴有完全双下肢瘫痪, 脊髓神经损伤恢复希望较小，后路固定可重建脊柱的稳定性；胸腰椎骨 折患者为不完全性神经损伤，骨折块造成椎管阻塞面积60%；胸腰椎 骨折椎体前、后纵韧带无严重断裂；胸腰椎骨折椎体骨密度基本正常 16,无严重的骨质疏松；无前脊髓综合征，椎管内骨块无翻转。3.4经伤椎椎弓根螺钉固定技术的禁忌证胸腰椎骨折患者具冇神经脊髓损伤症状，骨折椎体中柱爆裂性骨 折、椎体后缘严重破坏,有骨片游离至椎管前方,需前路减压固定；胸 腰椎骨折椎体的双侧椎弓根均爆裂骨折；骨折椎体后凸cobb角45。 时，为避免伤椎体内“蛋壳样”改变，可考虑伤椎椎体植骨，必要时前后 路联合治疗；陈旧性骨折；病理性骨

21、折。3. 5手术注意事项及操作关键要点手术前影像学检查资料要齐全，要行胸腰椎x线片、ct片及mri片 检查，特别是要求骨折椎体的椎弓根至少单侧完整，骨折椎体至少有一侧 终板完整；手术前摆体位时，要求腹部充分悬空，并利用体位复位，有 利于骨折椎体恢复生理曲度；手术时利用c型臂x线机透视定位，根据 透视复位情况，调整椎弓根螺钉进钉的角度和方向，同时避免椎弓根螺钉 植入错误；手术中植入伤椎椎弓根螺钉时，螺钉选择较短椎弓根螺钉或 万向钉，椎弓钉长度最好为3035 mm,避免螺钉进入椎间隙或骨折块中, 影响骨折椎体的愈合；手术中行骨折复位时，首先要将连接棒预弯弧度, 安装连接棒时，要用连接棒固定器対抗连

22、接棒旋转，再固定伤椎并锁紧尾 帽，适当撑开上下椎体和伤椎间隙达到骨折复位，最后要用c型臂x线机 透视确认骨折椎体高度恢复90%以上，椎体后缘弧形后壁变平直；手术 屮是否行椎管减压，应根据神经脊髓损伤程度、ct片及mri片综合决定， 若骨折椎体后缘骨块占据椎管容积较多并有神经脊髓受压的症状,必须耍 求椎管减压，在腰椎减压时利用打入器将骨块直接击打复位，为神经脊髓 功能的恢复创造有利条件，而在胸椎该操作风险高，易损伤脊髓，故操作 应轻柔。3.6经伤椎椎弓根螺钉固定的体会手术前一定耍全面评估骨折椎体的具体骨折情况，手术中植入伤椎 椎弓根螺钉时，要求利用x线片、ct片及手术中c型臂x线机透视情况， 调

23、整进钉角度及方向，若骨折位于椎体上部，则椎弓根螺钉应靠近椎体下 终板；若骨折位于椎体下部，则椎弓根螺钉应靠近椎体上终板；若只有单 侧椎弓根完整，可行单侧植入螺钉，避免发生神经脊髓及血管的损伤；若 骨折椎体椎弓根和椎体前中柱完全爆裂骨折，不应选择经伤椎固定。手 术中植入伤椎椎弓根螺钉时，要选择较短螺钉或万向钉，螺钉长度最好进 入椎体后1/31/2,螺钉过长将会使骨折块分离移位，同时要求螺钉比上 下椎体的椎弓根螺钉多预留广2个螺纹，利于対伤椎复位发挥挤压作用。 对于伤椎椎弓根螺钉植入深度的要求是，若单纯椎体前柱压缩骨折，深度 达椎体中点为佳;若椎体中柱压缩骨折、前柱相对完整，深度达椎体2/3 为佳

24、；若椎体严重破碎，选用较短的椎弓根螺钉，固定椎弓根全长并稍进 入椎体后缘为佳17。手术中需要行椎管减压时，可在切除椎板减压后, 显露伤椎椎弓根并在直视下植入椎弓根螺钉。通过经伤椎椎弓根螺钉固 定，能有效防止椎间盘高度的丢失，同时利用骨折椎体向前的挤压力，能 有效防止骨折椎体移位，避免出现胸腰椎后凸畸形。综上所述，采用经伤椎椎弓根螺钉固定技术治疗胸腰椎骨折行之冇 效，不仅使伤椎椎体高度恢复满意，矫正后凸畸形，而且可减少椎弓根螺 钉系统松动、断裂，是治疗胸腰椎骨折的有效方法，值得临床推广应用。参考文献1 butt mf, farooq m, mir b, et al. management of

25、nustable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spirial fixationj. tnt orthop, 2007, 31 (2)： 259-264.2 alpantaki k, bano a, pasku d, et al. thoraeolumbar burst fractures： a systematic review of management j orthopedics, 2010, 33 (6)： 422-429.3 戴力扬胸腰椎骨折的治疗原则j屮华创伤杂志，2007, 23(9)： 643-

26、645.4 邓信昌，李长虎，李雄伤椎置钉技术在治疗胸腰椎骨折中的即时 复位作用j河北医药,2009, 31 (23)： 3214-2315.5 刘玖行，龙亨国，洪文跃，等伤椎置钉植骨技术在胸腰椎骨折中 的应用j屮医正骨，2010, 22 (10)： 65-66.6 何大川，张治军，彭鹏，等经伤椎置椎弓根螺系统钉治疗下腰椎 爆裂性骨折j中华创伤骨科杂志，2011, 13 (4)： 383-385.7 李立钧，杨明杰后路经皮椎弓根螺钉联合微创前路椎体内植骨治 疗胸腰椎骨折j中国骨与关节外科,2012, 5 (2)： 123-127.8 park wm, park ys, kim k, et al.

27、 biomechanical comparison ofinstrumentation techniques in treatment of thoracolumbar burst fractures： a finite element analysisj j orthopsci, 2009, 14 (4)： 443-449.9 liu s, li h, liang c, et al. monosegmental transpedicular fixation for selected patients with thoracolumbar burst fracturesj. j spinal disord tech, 2009, 22 (1 )： 38-44.10 guvcn 0, kocaoglu b, bczer m, ot al. the use of screw at the