类风湿关节炎诊断治疗的指南

1、类风湿关节炎诊断治疗的指南类风湿关节炎诊断治疗指南【概述】类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, ra）是-种病凶不明的自身免疫性疾病，多见于 中年女性，我国的患病率约为0. 32-0. 36%0主要表现为对称性、慢性、进行性多关节 炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等， 造成关节软骨、骨和关节喪破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。【临床表现】1、症状和体征病情和病程冇个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受 累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颍颌关 节、胸锁和肩锁关节也可受累

2、，并伴活动受限；競关节受累少见。关节炎常表现为对称 性、持续性肿胀和压痛，常常伴冇晨個。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关 节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性 或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能口理。除关节症 状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。2、实验检查多数活动期患者冇轻至中度正细胞性贫血，白细胞数人多正常，冇时可见嗜酸性粒细胞 和血小板增多，血清免疫球蛋门igg、igm、iga可升高，血清补体水平多数正常或轻度升 高，60%80%患者有高水平类风湿因子（rf）,但rf阳性也见于慢性

3、感染（肝炎、结核 等）、其他结缔组织病和止常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（aka）、抗核周因了（apf）和抗环瓜氨酸多肽（ccp）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特升性，敏感 性在30护40%左右。3、x线检杳为明确木病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1类 风湿关节炎x线进展的分期t期（早期）1* x线检杳无破坏性改变2叮见骨质疏松i期（中期）1*骨质疏松，町有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2*可见关节活 动受限，但无关节畸形3邻近肌肉萎缩4冇关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎iii期（严重期）1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏2*关节畸形，如半脱位，尺

4、侧偏斜，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4冇关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎iv期（末期）1*纤维性或骨性强肓2 iii期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足x线片，以及其他受累关节的x线片。ra的x线片早期表现为关节周围软组织肿 胀，关节附近轻度骨质疏松，继z出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据 关节破坏程度将x线改变分为iv期（表1）。【诊断要点】1、诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及x线改变。典型的病例按1987年 美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典 型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者

5、，除了血、尿常规、血沉、c反应 蛋白、类风湿因子等检查外，还对做核磁共振显彖（mrt）,以求早期诊断。对可疑类风 湿关节炎患者要定期复查、密切随访。2、活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀 的程度、关节压痛和肿胀的数冃、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、c反 应蛋白和血小板）等。3、缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有晨僵时间低于15分钟无疲劳感无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时，男性小t 20mm /小 时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；冇活动性血管炎、心

6、包炎、 胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。表2 1987年美国风湿病学学会（ara）类风湿关节炎分类标准左义注释1. 晨僵关节及其周围僵硕感至少持续1小时（病程$6周）2. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝 及跖趾关节）屮累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程26周）3. 手关节炎腕、学指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程n6周）4. 对称性关节炎两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一总绝对对称） （病程n6周）5. 类风湿结节医生观察到

7、在骨突部位，伸肌表面或关节周围冇皮下结节6. 类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量升常，而该方法在止常人群中的阳性率小于5%7. 放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨 质侵蚀或受累关节及其邻近部位有叨确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎4、鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银 屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、t燥综合征、硕皮病等)所致的关节炎 相鉴别。(1) 骨关节炎该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主耍累及膝、脊柱等负重关节。活 动时关

8、节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在 远端指间关节出现赫伯登(ileberden)结节和近端指关节出现布夏尔(bouchard)结节时 易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风湿因了阴性或 低滴度阳性。x线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。(2) 痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于屮老年男性，常呈反 复发作，好发部位为单侧第跖趾关节或附关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急 性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。(3) 银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足

9、趾远端关节受累为主，也对出现关节畸形，但类风湿因子阴 性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。(4) 强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、靓关节为首发症状者，需 -与类风湿关节炎相鉴别。该病冇以下特点青年男性多见；主要侵犯紙骼关节及脊柱， 外周关节受累多以下肢不対称关节受累为主，常有肌腱端炎；90-95%患者hlab27阳 性；类风湿凶子阴性；紙骼关节及脊柱的x线改变对诊断极有帮助。(5) 结缔组织病所致的关节炎干燥综介征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因了阳性，但它们都 有相应的特征性临床表现和自身抗体。(6) 其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿

10、关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、 反应性关节炎和风湿热相鉴别。【治疗方案】冃前，类风湿关节炎的治疗包括约物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。1. 药物治疗当前国内外应丿ij的药物，包括植物药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛、减轻 或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非密类抗炎药（nsalds）、改善病情的抗风湿药（d'lards）、糖皮质激索和植物药。（1）nsaids通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿 作用。由于nsaids使前列腺索的合成减少，故可出现相应的不良反应，如胃肠道不良反 应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、

11、食欲不佳，严重考有消化道溃疡、出血、穿孔等； 肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严 重者发生肾坏死致肾功能不全。nsaids还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性 贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌 性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见nsaids见表3o近年来的研究发现坏氧化酶有两种同功异构体，即坏氧化酶-1（c0x-1）和坏氧化酶-2（cox-2） o选择性c0x-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统nsaids相比，能明显减 少严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种nsaids,剂量都应个体化

12、；只有在一种nsaids足量使用 1一2周后无效才更改为另-种；避免两种或两种以上nsaids同时服用，因其疗效不叠 加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的nsaids药物，对有溃疡病史的老年人， 宜服川选择性c0x-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。应强调，nsaids虽能减轻类风湿关 节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与dmards联介应用。 dmards该类药物较nsaids发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故乂称慢作用 药。它虽不具备即刻止病和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。冃前尚不清楚类 风湿关节炎的治疗首选何种dmardso从疗效和费用等考虑，

13、一般首选甲氨蝶吟，并将它作 为联合治疗的基木药物。常用于类风湿关节炎的dmards见（表4）%1 甲氨蝶吟（methotrexate, mtx） 口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药 可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为7.525mg/周， 个别巫症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少 数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响牛育力。服药期间， 应定期查血常规和肝功能。%1 柳氮磺毗呢（sulfasalazine, ssz） 一般服用48周后起效。从小剂量逐渐加量有 助于减少不良反应，使用方法：每日2

14、50500mg开始，z后每周增加500mg,直至每日 2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主 要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和 可逆性精子减少，偶冇白细胞、血小板减少，对碳胺过敏者禁用。服药期间应泄期查血常 规和肝功能。 来氟米特（leflunomide, lef）:齐!j量为1020mg/日治疗。主要不良反 应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增髙、皮殄、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期杳肝功能和口细胞。因河致畸作川，故孕妇禁服。由于来氟米特和mtx两种药是通过不 同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作

15、用。服线期间应定期查血常规和肝功能。%1 抗疟药(antimalarials):有氯哇(250mg/片)和疑氯嗪(loomg/片)两种。该药 起效慢，服用后34个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布无效，有效后可减量维 持。用法为：氯pt 250mg /日，疑氯pt 200400mg /日。本约有蓄积作用，易沉淀于视网 膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心 肌损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应 禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。%1 青霉胺(d-penicillamine ) : 25050

16、0mg /日，口服,见效后可逐渐减至维持量25 omg /ho青爲胺不良反应较多，长期大剂量应用可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾 病综合征)和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、 皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿人、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无 力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿估规和肝肾功 能。%1 金诺芬(auranofin):为口服金制剂,初始剂量为3mg/日,2周后增至6mg/日维持 治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、口细胞减 少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再个障

17、碍性贫血。还可出现外周神经炎 和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使 用。 硫哇瞟吟(azathioprine, aza) : 口服后50%吸收。常用剂量广2 mg/公斤/口，一般loomg/口，维持量为50mg/口。不良反应有脱发，皮疹,骨髓抑制(包括血小板 减少、贫血)，胃肠反应有恶心、呕吐，对有肝损害，胰腺炎，对精子、卵子有一定损 伤，出现致崎，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。%1 环砲素(cyclosporin, cs):与其他免疫抑制剂相比，cs的主要优点为无骨髓抑制 作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量35吨/公斤/日,维持量是

18、23mg/公斤/日。cs 的主要不良反应有高血压、肝肾壽性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及頁肠道反应、 齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度冇关。服药期间 应查血常规、血肌酹和血压等。%1 环磷酰胺(cyclophosphamide, cyc):较少用丁类风湿关节炎，在多种药物治疗难 以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。(3)糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作、或伴冇心、肺、眼和神经系统等器官 受累的重症患者，对给予短效激索，英剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激索 (每日泼尼松10mg或等效其他激索)对缓解多数患者的症状，并作为dmards

19、起效前的 “桥梁”作用，或nsaids疗效不满意时的短期措施，必须纠止单用激素治疗类风湿关节 炎的倾向，川激索时应同时服用dmards。激索治疗类风湿关节炎的原则是：不需用人剂量 时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程屮，注意补充钙剂和维生索以 防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多 的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇品体性关节炎。（4）植物药制剂%1 雷公藤：雷公藤多戒3060昭/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致 精子生成减少男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 等，可有骨髄抑

20、制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌阳 清除率下降，具他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心 悸、胸闷、头疼、失眠等。%1 青藤碱：青藤碱20mg,饭前口服，每次广4片"，每口三次。常见不良反应有皮丿扶瘙 痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。%1 白芍总貳：常用剂量为600mg,每口 23次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增 多，轻度腹痛，纳差等。2、外科治疗类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破 坏，纠止畸形，改善生活质量对考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后 仍需内科药

21、物治疗。常用的手术主耍冇滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手 术、关节融合术。%1 滑膜切除术对早期（i期及ii期）患者经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚， x线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步 破坏应考虑滑膜切除术。冇条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤 小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减 轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生， 再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需内科正规治疗。%1 人工关节置换术是一种挽救关节畸形

22、和缓解症状的手术，其屮覩、膝关节是fi前临床置换最多的关节。 其术后十年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸 形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重 破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常t作和生活的患考尤为有效。肘、腕及肩关节 为非负重关节，大多数患者通过滑膜切除术或其他矫形手术，以及其他各关节之间的运动 补偿可缓解症状，不-定必须采用关节置换术。%1 英他软组织手术由于类风湿关节炎除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外，关节囊和周围的肌 肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因因此，为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱 的萎

23、缩，从而达到矫正关节畸形的冃的，可作软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊 切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。其中肌 腱手术在手部应用最广泛，在进行人工关节置换时，常需要采用软组织松解的方法来侨正 畸形。软组织松解术常用于離关节内收畸形时，切断内收肌以改善关节活动及矫正内收畸 形，还可用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正。腕管综合征亦常采用腕横韧 带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的启、靓关节等处，如经保守治疗无效，常需手 术切除。胭窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自 行退缩，偶需手术治疗。类风湿结节一般见丁疾病

24、的活动期，很少需手术切除，只冇结节 较人，有疼痛症状，经保守治疗无效者，需手术切除。%1 关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎 患者、关节破坏严重、关节不稳的可行关节融介术。此外，关节融介术还可作为关节置换 术后失败的挽救手术。3、心理和康复治疗关节疼痛、害怕残废或己经而对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改 变、补交娱乐活动的停止等诸多因索不可避免的给类风湿关节炎患考带來精神压力，他们 渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作川效果信心不足，这又加重了患者的心 理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾

25、病的恢复。因 此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案 的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有金身 症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要 时短期夹板固定(2-3周)，以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活 动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻 炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。4、其他治疗生物制剂如抗肿瘤坏死凶子-a (tnf-a )国外已开始用于类风湿关节炎的治疗。至今 有两种抗 tnf-a 制剂(inflix

26、imab 和 etanercept)。infliximab 是 tnf-a 的单克隆抗 体，etanercept是一种重纽的人可溶性tnf-a受体融介蛋白。国内尚没有抗tnf-a治疗 类风湿关节炎的临床报道。自体外周血干细胞移植疗法国内已开始用于难治性类风湿关节炎的治疗，其确切远期疗 效还有待更多病例的积累和随诊观察。【治疗策略】在当今，类风湿关节炎不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度 的提高患者的纶活质量，是我们的1=1标。因此，治疗时机非常重耍。尽管nsaids和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍叮发生或进展。而dmards可改善和延缓病 情，应及早使用。早期积极、合理使用dmards治疗是减少致残的关键。必须指出，药物 选择要符介安全、有效、经济和简便的原则。类风湿关节炎一经诊断即开始dmards治疗。推荐首选mtx,也可选用柳氮磺毗咙或轻氯 喳。视病情对单用也町采用两种或两种以上的dmards联合治疗。一般对单用一种dmards 疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机理不同的dmards联 合治疗。如mtx可选用7. 525mg/周和柳氮磺毗唳1. 03og/ei。目前常用的联合方案 有