脱疽(糖尿病性足病)

1、脱疽（糖尿病性足病）未溃期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为糖尿病性足病未溃期的住院患者。一、脱疽（糖尿病性足病）未溃期临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为脱疽（TCD编码为 BWC200）。西医诊断：第一诊断为糖尿病性足病（ICD-10 编码为 E14.606）。（二）诊断依据1. 疾病诊断1.1 中医诊断标准：参考 2011 年中华中医药学会发布的糖尿病中医防治指南·糖尿病足。（ 1）糖尿病患者有肢端血管和 （或）神经病变和（或）合并感染者。（ 2）糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征， 并符合 05 级坏疽标准者。（ 3）踝臂血压指数小

2、于 0.9 以下者。（ 4）超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。（ 5）血管造影证实， CTA、MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。（ 6）电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。（ 7）X 线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。具备前 2 条，并结合后 37 条中任何 1 条即可确诊。1.2 西医诊断标准：参考中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会 2002 年制订的糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准 ( 草案 ) 。（ 1）发病年龄：多在 40 岁以上。（ 2）有糖尿病病史

3、 , 或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。（ 3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热） 、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。（ 4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见。（ 5）常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。（ 6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。（ 7）肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、 CT、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。 动脉造影以下肢动脉病

4、变为主，腘动脉以远动脉病变占 80以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。2. 疾病分期（1）未溃期 : 下肢无明显破溃。（2）已溃期 : 下肢已出现破溃。3. 证候诊断参考国家中医药管理局印发的 “脱疽（糖尿病性足病） 中医诊疗方案（2017年版）”。脱疽（糖尿病性足病）未溃期临床常见证候：寒邪凝滞，痰瘀阻络证 : 肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。

5、严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色，舌质淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉沉迟或弦涩。热毒伤阴，瘀阻脉络证 : 足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。湿热毒蕴，筋腐肉烂证：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、 有波动感， 切开可溢出大量污秽臭味脓液， 周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。气血两虚，络脉瘀阻证：肢体麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或

6、见紫斑；或溃后创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端坏疽干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的 “脱疽（糖尿病性足病） 中医诊疗方案（2017年版）”。1. 诊断明确，第一诊断为脱疽（糖尿病性足病） 。2. 患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为：28 天（五）进入路径标准1. 第一诊

7、断必须符合脱疽（糖尿病性足病）的患者。2. 疾病分期属于未溃期。3. 由肢体动脉硬化闭塞症、 血栓闭塞性脉管炎、 自身免疫性疾病等引起的下肢动脉病变者，不进入本路径。4. 当患者同时具有其他疾病诊断时， 但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1. 必需的检查项目每日多点血糖、 空腹血糖、餐后两小时血糖、 糖化血红蛋白、 C 肽、胰岛素；双下肢血管 B 超、踝肱指数 (ABI) 测定；肌电图 ;血常规、尿常规、便常规 +潜血、凝血功能、 D-二聚体

8、、肝肾功能、血电解质、血脂；心电图 ; 胸部 X 线片。2. 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如胸、腹、下肢血管的 DSA，肢体影像学检查（ CT或 MRA）等。（八）治疗方法1. 辨证选择口服中药汤剂或中成药寒邪凝滞，痰瘀阻络证：温经散寒，化痰祛瘀。推荐方药：阳和汤和桃红四物汤加减。麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝、桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、地龙、川牛膝等。热毒伤阴，瘀阻脉络证：清热解毒，养阴活血。推荐方药：顾步汤加减。黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花等。湿热毒蕴，筋腐肉烂证 : 清热利湿，解毒化瘀。推荐方药：四妙勇安汤

9、合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。金银花、玄参、当归、茵陈、栀子、半边莲、连翘、桔梗等。气血两虚，络脉瘀阻证：补气养血，化瘀通络。推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。党参、麦冬、当归、川牛膝、桃仁、红花、川芎、赤芍、枳壳、地龙、熟地黄等。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：温补脾肾，化痰通脉。推荐方药：金匮肾气丸加减。制附子、桂枝、地黄、山萸肉、山药、黄精、枸杞子、三七粉（冲）、水蛭粉（冲）、海藻等。2. 辨证选择选择中药注射液静脉滴注3. 其它中医特色治疗根据病情需要选择各专科临床验证有效的特色疗法，如（1）中药熏洗疗法寒邪凝滞，痰瘀阻络证：选用温经散寒通络中药或随证加减。热毒伤阴，瘀阻脉络证：选用清热活血通络

10、中药或随证加减。湿热毒蕴，筋腐肉烂证：选用清热解毒利湿中药或随证加减。气血两虚，络脉瘀阻证：选用益气养血通络中药或随证加减。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：选用温阳化痰通络中药或随证加减。（2）中药箍围疗法寒邪凝滞，痰瘀阻络证：选用温经散寒通络中药或随证加减。热毒伤阴，瘀阻脉络证：选用清热活血通络中药或随证加减。湿热毒蕴，筋腐肉烂证：选用清热解毒利湿中药或随证加减。气血两虚，络脉瘀阻证：选用益气养血通络中药或随证加减。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：选用温阳化痰通络中药或随证加减。（3）清创手术热毒伤阴，瘀阻脉络证：有溃烂者，根据患者证候特点选用祛腐清筋法或蚕食清创法。湿热毒蕴，筋腐肉烂证：根据患者证候特点选用祛

11、腐清筋法或蚕食清创法。气血两虚，络脉瘀阻证：根据患者证候特点选用蚕食清创法。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：根据患者证候特点选用蚕食清创法。（4）贴敷疗法或膏药外敷寒邪凝滞，痰瘀阻络证：选用温经散寒通络中药或随证加减。热毒伤阴，瘀阻脉络证：选用清热活血通络中药贴敷，有创面者选用祛腐、生肌的膏药外敷或随证加减。湿热毒蕴，筋腐肉烂证：选用清热解毒祛湿中药贴敷，或选用祛腐为主的膏药外敷或随证加减。气血两虚，络脉瘀阻证：选用生肌长皮为主的中药或膏药外敷，可随证加减。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：选用生肌长皮为主的中药或膏药外敷，可随证加减。（5）推拿热毒伤阴，瘀阻脉络证：推脊柱上段夹脊穴，揉压曲池、肾俞、足三里，双下肢

12、向心性推法，按压气冲穴。气血两虚，络脉瘀阻证：推脊柱中段夹脊穴，揉压百会、中脘、关元、气海、脾俞、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。脾肾阳虚，痰瘀阻络证：推脊柱中、下段夹脊穴，脾俞、肾俞、命门、天枢、关元、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。（6）物理疗法根据病情需要和临床实际，可配合应用红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。4. 饮食疗法5. 运动康复适用于早期和恢复阶段的患者， 但已有溃疡形成者禁用。 患者仰卧位， 先将患肢从水平位抬高 45 度以上，维持 12 分钟，然后下垂 12 分钟，再放置水平位 2 分钟，继

13、而作患肢的旋内旋外， 以及屈曲伸展活动， 如此反复约 20 分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。6. 西医治疗（1）内科基础治疗：降糖、降压、调脂；心脑血管疾病常规处理。（2）血管病变处理 :可采用抗凝、降纤、溶栓、扩血管、改善微循环药物。根据病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。（3）足部溃疡的治疗，可选用各种创面敷料，神经细胞、成纤维细胞、上皮细胞等多种生长因子外用，以及局部换药，创面负压吸引等多种方法处理。（4）抗感染治疗：根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。7. 护理调摄要点（ 1）严格戒烟。（ 2）饮食

14、调理： 要严格糖尿病饮食但要保持良好的食欲和足够的营养 , 多食含纤维素丰富、 含胆固醇量低以及低热量、 低脂肪的饮食。 忌食辛辣刺激性食品，忌肥甘厚腻之品。（ 3）患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、 “翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。糖尿病性足病患者多伴有周围神经病变，感觉异常，中药熏洗时建议药液温度不超过40。（ 4）情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。（九）出院标准1. 患肢疼痛减轻或明显好转；发凉、灼热感、麻木减轻。2. 无需继续住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1. 患者治疗过程中发生了病情变化，可导致住院时间延长 ,

15、费用增加，或退出路径。2. 合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者， 住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。3. 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。二、脱疽（糖尿病性足病）未溃期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为脱疽（糖尿病性足病）疾病分期为未溃期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年 月日时分 住院日期：年 月 日 出院日期：年月日标准住院日未溃期28 天实际住院日：天时间年月日年 月 日（第 1天）（第 27 天）询问病史、体格检查上级医师查房， 明确诊断， 调整或补

16、充诊中医四诊信息采集疗方案主进行中医证候判断中医辨证施治要下达医嘱、开出各项检查单防治并发症诊完成首次病程记录完成病历书写和病程记录疗完成入院记录完善入院检查工完成初步诊断作密切观察、防治并发症，必要时监护向患者和（或）家属交待病情签署“委托书”和“病情告知书”长期医嘱长期医嘱外科护理常规外科护理常规分级护理分级护理糖尿病饮食、低盐低脂饮食糖尿病饮食、低盐低脂饮食中医辨证口服中药汤剂中药汤剂静点中药注射液静点中药注射液口服中成药口服中成药中药熏洗西药治疗推拿治疗降糖；原剂量减少增加其他疗法降压；原剂量减少增加西药治疗重调脂；原剂量减少增加降糖；原剂量减少增加抗凝；原剂量减少增加降压；原剂量减少

17、增加点降纤；原剂量减少增加调脂；原剂量减少增加医抗血小板； 原剂量减少增加抗凝；原剂量减少增加嘱溶栓；原剂量减少增加降纤；原剂量减少增加扩血管； 原剂量减少增加抗血小板； 原剂量减少增加改善微循环； 原剂量减少增加溶栓；原剂量减少增加中医特色治疗、外治等扩血管； 原剂量减少增加临时医嘱 :改善微循环； 原剂量减少增加完善入院检查肢体功能锻炼血常规、尿常规、便常规+潜血临时医嘱生化全项、感染性疾病筛查继续完善入院检查每日多点血糖、 空腹血糖、 餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、C 肽、胰岛素、凝血四项 +D-二聚体心电图胸部透视或X 线片血管功能评价（双下肢血管 B 超和颈动脉）超声检查（肝胆脾胰及

18、腹部 B 超）影像学检查（ CT或 MRI）按入院流程做入院介绍进行入院健康教育主要介绍入院各项检查前注意事项护理按照医嘱执行诊疗护理措施工作病情无有，原因：变异1.记录2.责任护士签名医师签名完成各项入院检查的护理操作完成常规生命体征的监测中医情志疏导、健康教育饮食指导安排陪护工作晨晚间护理、夜间巡视无有，原因：1.2.时间年 月日年月 日（第 8 27 天）（第 28 天，出院日）主上级医师查房与诊疗评估， 明确出院时间制定康复计划， 指导患者出院后功能锻炼要完成上级医师查房记录交代出院注意事项、复查日期诊中医辨证施治开具出院诊断书疗防治并发症完成出院记录工治疗效果、危险性和预后评估通知出院作强调健康宣教长期医嘱长期医嘱外科护理常规停止所有长期医嘱分级护理临时医嘱糖尿病饮食、低盐低脂饮食开具出院医嘱口服中药汤剂出院带药重静点中药注射液点口服中成药医中药足浴嘱推拿西药治疗降糖；原剂量减少增加降压；原剂量减少增加调脂；原剂量减少增加抗凝；原剂量减少增加降纤；原剂量减少增加抗血小板；原剂量减少 增加溶栓； 原剂量 减少 增加扩血管； 原剂量 减少 增加改善微循环； 原剂量减少增加其他疗法临时医嘱复查异常检查对症处理配合治疗主要生活与心理护理护理根据患者病情指导患者的肢体功能锻炼工作配合健康宣教病情无有，原因：变异1.记录2.责任护士签名医师签名介绍康复计划交代出院后注意事项协